陳小娟

院前院內(nèi)急救鏈在急性心肌梗死搶救中的應(yīng)用

陳小娟

目的 總結(jié)急性心肌梗死的院前急救以及院內(nèi)溶栓治療, 探討院前院內(nèi)急救鏈對搶救效果的影響。方法 回顧總結(jié)本院2008年1月～2012年12月間68例急性心肌梗死的救治情況以及運用院前院內(nèi)急救鏈搶救急性心肌梗死對疾病預(yù)后的影響因素分析。結(jié)果 本組68名急性心肌梗死中, 治療好轉(zhuǎn)60例, 現(xiàn)場死亡5例, 院內(nèi)死亡3例, 院內(nèi)死亡率為4.4%, 搶救成功率為88.2%。結(jié)論 通過院前院內(nèi)急救鏈能縮短溶栓時間, 確保在發(fā)病后能及時得到再灌注治療, 挽救瀕死心肌, 最大程度保存心臟功能, 從而提高搶救成功率。

院前院內(nèi)急救鏈；急性心肌梗死；搶救

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致冠狀動脈供血急劇減少或中斷, 引起相應(yīng)心肌發(fā)生嚴重的缺血性壞死。其發(fā)病機制是相關(guān)冠狀動脈在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、出血、管腔內(nèi)血栓形成, 或出現(xiàn)冠狀動脈持續(xù)性痙攣, 使管腔發(fā)生長時間閉塞, 相應(yīng)部位心肌出現(xiàn)持續(xù)性的嚴重缺血, 最終導(dǎo)致心肌缺血壞死, 并且冠狀動脈閉塞時間越長, 不可逆的心肌損害越廣泛。據(jù)國外資料統(tǒng)計顯示, 50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h之內(nèi), 因此有效的院前急救與院內(nèi)及時溶栓是提高搶救成功率, 降低死亡率的關(guān)鍵。院前急救與院內(nèi)急救作為急救工作中的前后兩部分, 在急性心肌梗死的搶救中發(fā)揮著不同的作用。將其進行無縫銜接, 形成院前院內(nèi)急救鏈, 對縮短溶栓延遲時間, 盡早恢復(fù)閉塞冠狀動脈血流, 最大限度挽救瀕死心肌, 縮小梗死范圍,維持生命體征的穩(wěn)定, 提高搶救成功率顯得至關(guān)重要。重慶市江津區(qū)中醫(yī)院急診科運用院前院內(nèi)急救有效鏈接的方式,對2008年1月～2012年12月間收治的68例急性心肌梗死進行搶救, 取得了滿意的療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2012年12月本院急診科通過120呼救的急性心肌梗死患者68例, 其中男性49例, 女性19例, 年齡28～87歲, 平均59.4歲。梗死部位：下壁5例(7.3%), 后壁2例(2.9%), 前壁12例(17.6%), 2個以上部位49例(72%)。其中既往有高血壓14例, 高脂血癥4例, 冠心病14例, 平時吸煙飲酒19例。發(fā)病誘因為情緒激動、精神緊張誘發(fā)8例, 飲酒誘發(fā)9例, 勞累后誘發(fā)11例, 不良飲食誘發(fā)5例, 其余無明顯誘因。

1.2 癥狀表現(xiàn) 由于發(fā)病時間長短不一, 救護車到達現(xiàn)場時的癥狀輕重不同, 大多數(shù)自覺胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛,部分疼痛放射到上腹部、頸部、背部等, 面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安、恐懼及瀕死感, 部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀, 有出現(xiàn)神志遲鈍、暈厥等休克表現(xiàn)。

1.3 結(jié)果 治療好轉(zhuǎn)60例, 現(xiàn)場死亡5例, 院內(nèi)死亡3例,院內(nèi)死亡率為4.4%, 搶救成功率為88.2%。

2 急救護理

2.1 院前急救護理及院前院內(nèi)急救鏈的應(yīng)用

2.1. 1 接聽電話 急診科護士接聽急救電話時應(yīng)詳細詢問并記錄聯(lián)系電話、地址、當前大致病情等, 并立即通知出診人員, 本院規(guī)定駕駛員及負責(zé)出診的醫(yī)生護士同在“120辦公室”值班, 避免因為通知人員花去過多時間而延遲救治時間, 城區(qū)內(nèi)接聽急救電話后務(wù)必在2 min內(nèi)出車。

2.1. 2 出診物品準備 本院救護車除配備有常規(guī)的急救藥品、物品外, 還配備有呼吸機、除顫儀、心電監(jiān)護儀、心電圖機、氧氣筒等, 科室護士除每班按交接班制度認真接班并記錄外,出診護士進入救護車后還應(yīng)快速檢查所有儀器是否在位, 氧氣是否充足。

2.1. 3 電話指導(dǎo) 出車時應(yīng)對家屬進行電話指導(dǎo), 囑其讓患者絕對臥床休息, 保持情緒穩(wěn)定, 避免不良刺激, 避免任何體力活動, 否則可增加心室負荷, 加重病情。同時護士應(yīng)再次確認準確的地址, 具體到門牌號, 也可囑派家屬到標志醒目處接救護車, 以節(jié)省時間。

2.1. 4 評估病情 醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后應(yīng)迅速對進行查體,包括檢查神志、P、R、BP及全身皮膚情況, 因救護車在行進中對心電圖干擾較大, 因此轉(zhuǎn)運前應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖, 常規(guī)心電圖檢查對診斷有重要價值, 急性透壁性心肌梗死的心電圖常有典型性改變及動態(tài)變化。出診護士應(yīng)迅速判斷是屬于ST段抬高性心肌梗死還是非ST段抬高的心肌梗死, 因準確判斷心肌梗死的類型對后續(xù)的治療措施及是否溶栓等非常重要。ST段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點為：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上, ST段明顯抬高呈弓背向上型;在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置;在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變, 即R波增高, ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖可分為：無病理性Q波, 有普遍性ST段壓低≥0.1 mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, 或有對稱性T波倒置;無病理性Q波,也無ST段變化, 僅有T波倒置。

2.1. 5 吸氧 急性心肌梗死一般都有不同程度的缺氧, 缺氧可加重心肌損傷, 吸氧可提高動脈血氧張力及血氧飽和度,使心肌缺氧得到一定程度改善, 從而減輕心臟負擔(dān), 防止心肌梗死范圍擴大, 降低心律失常的發(fā)生率。因此對心肌梗死應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管吸氧2～5 L/min, 如患者有心力衰竭, 心源性休克或嚴重心律失常時應(yīng)使用面罩給氧。

2.1. 6 轉(zhuǎn)運前告知及科學(xué)合理搬運 隨著人們法律意識的增強, 溝通不當, 告知不到位將可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生,在轉(zhuǎn)運患者前應(yīng)充分告知家屬途中存在的風(fēng)險, 明確告知疾病的嚴重性, 并讓患方簽字為證, 使其有思想準備, 以利于建立風(fēng)險共擔(dān)的新型護患關(guān)系, 減少糾紛發(fā)生?；挤胶灪米趾蠹纯砷_始轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運時應(yīng)根據(jù)患者居住的樓層高低, 樓梯的寬窄, 有無電梯上下選擇合適的搬運工具, 嚴禁讓患者自己行走或背下樓梯, 將患者平穩(wěn)地置于擔(dān)架或平車上, 避免過多搬動, 避免患者用力及上下樓梯時避免搖晃［1］。

2.1. 7 建立靜脈通路 為保證早期使用急救藥品, 應(yīng)盡早建立靜脈通路。盡可能選擇靠近心臟的較粗較直的血管, 如貴要靜脈、肘正中靜脈等。不宜選用腕部、手部的遠端靜脈,因遠端靜脈給藥時藥物到達心臟的時間相對較長。盡量使用留置套管針, 因救護車顛簸, 套管針不易受體位改變而刺破血管。為提高救護車上穿刺成功率, 本科護士平日培訓(xùn)及考核靜脈輸液操作均在行進中的救護車上進行。由于轉(zhuǎn)運途中均執(zhí)行口頭醫(yī)囑, 護士要認真進行三查七對, 并嚴密執(zhí)行“三清一復(fù)核”(聽清、問清、看清), 并與醫(yī)生復(fù)核, 用藥后詳細記錄用藥時間、劑量、并留好安瓿以備查對［2］。

2.1. 8 解除疼痛及鎮(zhèn)靜 由于疼痛常出現(xiàn)焦慮, 甚至恐懼等情緒, 使心肌耗氧量增加, 冠狀動脈痙攣, 心肌缺氧加重或血栓形成, 使病情進一步惡化。因此, 解除疼痛顯得很重要。對舌下含化硝酸甘油疼痛仍未緩解者可給予度冷丁或嗎啡皮下注射, 煩躁不安者可遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地西泮。運用以上藥物時應(yīng)嚴密觀察有無呼吸抑制及血壓下降等不良反應(yīng)。

2.1. 9 途中救護 轉(zhuǎn)運到救護車上后應(yīng)立即接好監(jiān)護儀,全程密切觀察病情、神志、P、R、BP及SpO2變化, 認真傾聽主訴, 將氧氣袋吸氧更換為氧氣筒吸氧, 保持SpO2在正常范圍, 途中準確按醫(yī)囑用藥, 并保持輸液通路暢通, 在途中積極對進行搶救的同時, 應(yīng)做好心理護理。各項操作時動作輕柔、操作熟練, 讓感到放心, 救護車警鈴聲音應(yīng)調(diào)小或處于關(guān)閉狀態(tài), 監(jiān)護儀報警音量盡量調(diào)低, 以免加重緊張、恐懼的心理。根據(jù)患者情況可用一些親切的語言與患者適當交流。患者家屬對患者的心理支持同樣重要, 所以本們也要做好患者家屬的解釋、安撫及說服工作, 使他們積極地配合醫(yī)護人員對患者的治療和護理, 并給予患者極大的心理支持。

2.1. 10 院前院內(nèi)急救鏈的應(yīng)用 根據(jù)轉(zhuǎn)運前所做的18導(dǎo)聯(lián)心電圖, 分析是ST段抬高性心肌梗死還是非ST段抬高的心肌梗死。對ST段抬高性心肌梗死, 治療原則是盡快使心肌血液再灌注, 盡早溶栓, 防止梗死面積擴大, 縮小心肌缺血范圍。為縮短溶栓開始的時間, 出診護士應(yīng)通過車載電話與院內(nèi)進行聯(lián)系, 對可進行溶栓治療的, 通知院內(nèi)急診科做好溶栓前準備。由于溶栓治療有發(fā)生出血的風(fēng)險, 因此在溶栓前應(yīng)進行出凝血時間測定。護士利用途中轉(zhuǎn)運的時間, 利用真空采血管采集好血標本, 以便到達醫(yī)院后立即送往檢驗科, 為溶栓爭取時間。

2.1. 11 做好院前急救護理記錄 院前急救護理記錄作為重要的護理文書和法律依據(jù), 應(yīng)認真填寫。本科設(shè)計了院前急救記錄單, 對出診的每一名醫(yī)生均要求填寫, 填寫內(nèi)容包括到達現(xiàn)場時的情況, 轉(zhuǎn)運途中病情變化、用藥情況、常規(guī)處理措施及出入量等。時間具體到分鐘, 不得隨意涂改。如果途中因搶救沒有時間記錄, 務(wù)必在回到醫(yī)院后及時補記。

2.2 院內(nèi)救治

2.2. 1 院內(nèi)溶栓治療 基層醫(yī)院目前能進行介入治療的比較少, 因此溶栓治療成為急性心肌梗死主要的治療手段。救護車到達醫(yī)院后, 出診護士迅速將的血標本交給急診科值班護士, 護士將事先填好的檢驗單蓋好“綠色通道”章之后送檢驗科, 檢驗科對蓋有“綠色通道”的申請單應(yīng)立即檢查,結(jié)果出來后, 應(yīng)電話告知急診科。急診科根據(jù)的心電圖結(jié)果及檢驗科出凝血時間檢查結(jié)果, 對需要溶栓的立即進行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證為：兩個或兩上以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, 或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯, 起病時間＜12 h, 患者年齡＜75歲。ST段顯著抬高的年齡＞75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡后可溶栓。ST段抬高且發(fā)病時間已達12～24 h,如仍有胸痛也可考慮溶栓。溶栓治療有明顯的時間窗, 溶栓療效與治療時機密切相關(guān)［3］。本院急診科出診接至醫(yī)院的均能在到達醫(yī)院后25 min內(nèi)開始溶栓治療, 目前本院所用的溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑, 一般以100 mg在90 min內(nèi)靜脈給藥：先靜脈注射15 mg, 然后在30 min內(nèi)靜脈滴入50 mg, 最后60 min內(nèi)再靜脈滴注35 mg。用重組組織型纖溶酶原激活劑前, 先用肝素5000 U靜脈注射, 用重組組織型纖溶酶原激活劑后繼續(xù)以肝素每小時700～1000 U持續(xù)靜脈滴注共48 h, 以后再改為皮下注射。

2.2. 2 非ST段抬高心肌梗死處理 非ST段抬高性心肌梗死不宜溶栓治療。可給予阿司匹林和低分子肝素治療。

3 討論

急性心肌梗死是急診科常見的急危重癥, 也是急診常見的死亡原因之一, 急性心肌梗死心肌細胞的壞死程度和數(shù)量與心肌缺血時間呈正相關(guān)。本科通過電話指導(dǎo), 認真評估病情、吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心理護理等積極正確的院前急救, 并將院前急救與院內(nèi)急救進行有效鏈接, 縮短溶栓開始的時間,為盡早恢復(fù)閉塞冠狀動脈血流, 最大限度挽救瀕死心肌, 縮小梗死面積, 保護心功能, 降低死亡率, 提高搶救成功率, 改善預(yù)后起到了重要作用。

［1］ 朱福君, 陳清秀, 杜平.74例心肌梗死患者的院前急救與護理.全科護理, 2013, 11(5):427-428.

［2］ 魏紅運, 方石秋.長途轉(zhuǎn)診病人的院前急救護理.南方護理雜志, 2005, 12(1):48-49.

［3］ 馮汀蘭, 趙宇芳.溶栓時機對急性心肌梗死溶栓效果的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2013, 11(2):235-236.

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