侯煥效

過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜的腎臟損害，是造成兒童慢性腎損害的常見(jiàn)原因之一。病理改變以全身性小血管損害及腎小球系膜病變?yōu)橹鳎瑖?guó)際兒科腎臟病學(xué)會(huì)（ISKDC）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)因更適用于臨床而被廣泛應(yīng)用，臨床常見(jiàn)急進(jìn)性腎炎及腎病綜合癥，以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴高血壓和腎衰竭。目前國(guó)內(nèi)外臨床深入研究紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)理，預(yù)防慢性腎功能衰竭的發(fā)生，已取得一定成果，前瞻性看好。研究發(fā)現(xiàn)：HSPN患者腎小球細(xì)胞外基質(zhì)（extracelluar matrix，ECM）的質(zhì)和量的變化，在腎臟纖維化過(guò)程中起了非常重要的作用。而金屬蛋白酶組織抑制物（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）是其特異的抑制劑；其中廣泛存在于組織和體液中的TIMP-1，在腎臟纖維化中，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)及腎臟細(xì)胞凋亡有控制作用[1]。目前腎小球疾病臨床多采用抗凝、促纖溶、免疫等方法治療，療效并不十分滿意。多項(xiàng)研究表明通過(guò)阻斷TIMP-1的表達(dá)或抑制其活性，抑制系膜細(xì)胞增殖和ECM合成，防止腎小球纖維化，可能為防止或減緩腎功能減退提供一個(gè)新手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者42例為試驗(yàn)組，其中男25例，女17例；年齡6～55歲，平均（24.50±13.59）歲；病程6個(gè)月～10年。經(jīng)腎穿刺活組織病理檢查，其中：Ⅰ級(jí)7例，男5例，女2例，年齡6～16歲，平均10.4歲；Ⅱ級(jí)11例，男7例，女4例，年齡16～32歲，平均21.3歲；Ⅲ級(jí)5例，男2例，女3例，年齡19～39歲，平均24.6歲；Ⅳ級(jí)6例，男4例，女2例，年齡24～42歲，平均32.1歲；Ⅴ級(jí)5例，男2例，女3例，年齡28～46歲，平均34.3歲；Ⅵ級(jí)8例，男5例，女3例，年齡32～55歲，平均38.5歲。健康對(duì)照組14例，男8例，女6例，年齡16～38歲，平均32.5歲，均為健康志愿者。各組研究對(duì)象的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有過(guò)敏性紫癜病史，或有典型的紫癜，雙下肢外側(cè)及臀部對(duì)稱分布的出血性皮疹伴蕁麻疹，伴或不伴有關(guān)節(jié)疼痛；病程在6個(gè)月內(nèi)，有輕重不等的血尿或蛋白尿；排除IgA腎病和其他繼發(fā)性腎臟疾病。

1.3 腎臟病理診斷 在超聲科協(xié)助下超聲引導(dǎo)定位，采用經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，應(yīng)用16 G活檢針經(jīng)皮穿刺獲得腎組織，送病理檢查。病理分類按ISKDC推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。Ⅰ級(jí)：無(wú)異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭冃韵的ぴ錾琣：局限性，b：彌漫性；Ⅲ級(jí)：系膜增生伴新月體形成<50%，a：局限性，b：彌漫性；Ⅳ級(jí)：系膜增生伴新月體形成50%～75%；Ⅴ級(jí)：系膜增生伴新月體形成>75%，a：局限性，b：彌漫性；Ⅵ級(jí)：系膜毛細(xì)血管性腎炎。

1.4 檢測(cè)方法 （1）實(shí)驗(yàn)方法采用ELISA雙抗體夾心法（檢驗(yàn)室采用試劑由英國(guó)Biotra公司提供的TIMP-1、human、ELISA系統(tǒng)；試劑緩沖液選用磷酸鹽緩沖液濃縮物）。實(shí)驗(yàn)室人員采取患者和健康自愿者空腹血（外周血5 mL）置于實(shí)驗(yàn)試管內(nèi)，室溫自然凝固10～20 min后，離心20 min，收集上清液，按要求分別放置在-20 ℃冰箱中備用。然后將已溶解的各組血清，嚴(yán)格參照有關(guān)文獻(xiàn)[3-4]及試劑說(shuō)明書執(zhí)行有關(guān)操作。（2）采用ELISA雙抗體夾心法反應(yīng)，獲取在標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)照范圍內(nèi)的OD值，并由OD值和標(biāo)準(zhǔn)曲線應(yīng)用計(jì)算機(jī)計(jì)算出相應(yīng)的TIMP-1值。健康人TIMP-1含量正常值按平均1206 ng/mL參考。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組Ⅱ～Ⅵ級(jí)血清中TIMP-1水平較對(duì)照組顯著增高（P<0.05），Ⅲ～Ⅵ級(jí)血清中TIMP-1水平較Ⅱ級(jí)組顯著增高（P<0.01），而Ⅰ級(jí)血清中TIMP-1水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組TIMP-1值比較（±s）

表1 各組TIMP-1值比較（±s）

P值與對(duì)照組比較 與Ⅱ級(jí)組比較對(duì)照組（n=14）1278.42±223.91 I級(jí)（n=7）1086.19±222.750.274 II級(jí)（n=11）1519.88±162.210.038 III級(jí)（n=5）1827.80±366.830.0250.005 IV級(jí)（n=6）1862.28±481.670.0340.001 V級(jí)（n=5）1895.31±463.780.0190.002 VI級(jí)（n=8）1629.87±354.650.0070.000組別TIMP-1（ng/mL）

3 討論

本文旨在探討HSPN患者血清中TIMP-1水平變化與腎小球細(xì)胞間質(zhì)纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，意在提醒臨床醫(yī)生在治療HSPN患者時(shí)應(yīng)注意到相關(guān)因素，采取相應(yīng)治療新措施，以減少終末腎病的發(fā)生幾率。研究表明TIMP-1廣泛分布于組織和體液中，它是一種多功能的細(xì)胞因子，不僅能通過(guò)抑制MMP而ECM的降解，其活性的變化在一定程度上決定著ECM的積聚[5]。而且對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖及多種細(xì)胞的凋亡有重要作用。另外，TIMP-1還是一種能刺激各種細(xì)胞生長(zhǎng)的因子，許多腎外疾病的研究發(fā)現(xiàn)，它還與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)密切相關(guān)[6-8]。TIMP-1的生成與活性發(fā)揮亦受多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，在原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病中TIMP-1表達(dá)明顯增加，提示TIMP-1在腎臟纖維化發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮了重要的刺激作用。

研究證明，正常的ECM主要位于腎小球毛細(xì)血管袢基膜和系膜區(qū)，腎小球毛細(xì)血管袢基膜區(qū)含有豐富的IV型膠原，基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)（MMPs）表達(dá)異常致IV型膠原合成和降解失衡，腎小球基膜損傷，致使ECM大量堆積[9]。而ECM的大量積聚引起的腎小球硬化與間質(zhì)纖維化是多種腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭的共同病理表現(xiàn)，這一致病過(guò)程的生理變化尚在研究之中。研究發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化對(duì)腎功能的影響較腎小球病變更為重要，因而被用做衡量慢性腎臟疾病進(jìn)展的重要指標(biāo)之一。而腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖活化是腎間質(zhì)纖維化發(fā)生和維持的主要因素之一[10-11]。以往對(duì)ECM堆積的原因研究主要集中于ECM如何合成增加方面，而忽視了ECM降解酶系統(tǒng)異常在此生理過(guò)程中有同樣重要的作用。近年來(lái)研究ECM降解在腎臟硬化中的作用及其調(diào)控機(jī)制已成為重點(diǎn)課題。

MMPs是參與腎臟細(xì)胞外基質(zhì)降解的主要酶類，TIMP-1是其抑制劑。正常狀態(tài)下，TIMP-1與MMP-9在血清或組織液中的比例是平衡的，筆者用ELISA雙抗體夾心法發(fā)現(xiàn)TIMP-1在Ⅲ～Ⅵ級(jí)HSPN患者血清中水平顯著增高，提示隨著系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)的增加及纖維化的加重，腎臟固有細(xì)胞分泌MMP-9和TIMP-1水平失衡，導(dǎo)致ECM異常堆積，基底膜Ⅳ型膠原降解減少，基底膜網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)破壞重塑，腎小球結(jié)構(gòu)重疊，蛋白尿形成等病理變化，直至腎功能損害。

本文初步探討TIMP-1在HSPN中的水平變化及其與腎功能損害的關(guān)聯(lián)。通過(guò)對(duì)HSPN不同病理分級(jí)中TIMP-1的表達(dá)與活性變化的檢測(cè)，筆者發(fā)現(xiàn)HSPN Ⅱ～Ⅵ級(jí)患者血清中TIMP-1水平較對(duì)照組顯著增高，Ⅲ～Ⅵ級(jí)較Ⅱ級(jí)組顯著增高，Ⅰ級(jí)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到治療腎小球疾病除常規(guī)治療外，抑制系膜細(xì)胞ECM合成和阻斷TIMP-1的表達(dá)或抑制其活性，是將來(lái)治療腎臟纖維化的一個(gè)新手段。有研究者發(fā)現(xiàn)某些西藥與中藥具有一定的調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)降解酶系統(tǒng)的作用，如鱉甲煎丸及纈沙坦藥物血清具有抑制正常培養(yǎng)條件及脂多糖刺激條件下TIMP-1表達(dá)的作用，這可能是其延緩腎小球硬化的部分作用機(jī)制[12]。更多研究發(fā)現(xiàn)肽類或核酸藥物對(duì)干預(yù)細(xì)胞外基質(zhì)降解酶的活性和表達(dá)有其特異性，可能為今后治療腎臟疾病減輕腎臟纖維化開辟一條新的途徑。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)TIMP-1水平，再結(jié)合其他化驗(yàn)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，有助于對(duì)該疾病的治療效果或者預(yù)后給予判斷，對(duì)減少腎功能衰竭發(fā)生率具有指導(dǎo)意義。

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