張麗麗* 楊志華

（1 番禺區(qū)岐山醫(yī)院精神科，廣東 廣州 511000；2 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510230）

以精神障礙為首發(fā)癥狀病毒性腦炎的臨床分析

張麗麗1* 楊志華2

（1 番禺區(qū)岐山醫(yī)院精神科，廣東 廣州 511000；2 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510230）

目的 探討以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎患者臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析46例我院及廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎患者的臨床資料，并與同期住院的無精神癥狀的病毒性腦炎44例（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎其精神癥狀以混合型多見（43.48%），誤診率高于對(duì)照組（47.83% vs 27.27%，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)室檢查中腦電圖較腦脊液、CT、MR陽性率高，46例患者經(jīng)抗病毒、糖皮質(zhì)激素及抗精神病藥物治療后除5例自動(dòng)出院外，大多數(shù)患者預(yù)后良好。結(jié)論 對(duì)以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的患者，應(yīng)重視患者前驅(qū)癥狀及體征，及早做腦電圖、腦脊液、CT、MR檢查以免誤診。以治療腦炎為主的同時(shí)輔以抗精神病藥綜合治療，預(yù)后良好。

病毒性腦炎；精神障礙；臨床分析

病毒性腦炎是現(xiàn)代臨床診治常見的病癥，由于病發(fā)因素具有復(fù)雜多樣性特點(diǎn)，給臨床治療與處理工作造成了很大的困難?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)資料顯示，病毒性腦炎以精神障礙為唯一癥狀，最高可站60%以上的比例[1]。由于多方面因素感染，病毒性腦炎常被誤診，需及時(shí)改進(jìn)對(duì)應(yīng)的診斷與治療方案。現(xiàn)將我院及廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早期診斷和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：為我院及廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎患者，共46例。病毒性腦炎目前尚無確切可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本文診斷依據(jù)病史、局限和彌散性腦損害癥狀和體征、腦電圖、影像學(xué)及腦脊液檢查結(jié)果，并排除細(xì)菌性、結(jié)核性及真菌性等特殊病因的炎癥。研究組：46例均為以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎患者，女21例，男25例，年齡15～69歲，平均（31±15.09）歲。春冬夏三季發(fā)病多見。起病至入院時(shí)間1～25 d，平均（15±6.71）d住院時(shí)間1～70 d，平均（21.08±18.38）d。對(duì)照組：44例為無精神癥狀的病毒性腦炎患者，女18例，男26例，年齡14～65歲，平均（28.88±18.44）歲。發(fā)病為散發(fā)性，起病至入院時(shí)間2 h～30 d，平均（14±11.71）d，住院時(shí)間1～60 d，平均（18.45±12.15）d。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法.

經(jīng)t及χ2檢驗(yàn)，兩組性別、年齡、病程、住院時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

①起病形式兩組患者起病形式均為急性或亞急性。研究組及對(duì)照組起病初期發(fā)熱均為30例，兩組發(fā)熱情況比較無顯著性差異（χ2=0.089，P＞0.05）。②前驅(qū)癥狀研究組中有前驅(qū)癥狀者34例（73.91%），其中上呼吸道感染癥狀28例（69.87%），消化道癥狀4（8.69%）例，腮腺炎2例（4.34%）；對(duì)照組中有前驅(qū)癥狀者32例（72.73%），其中上呼吸道感染癥狀22例（50%），消化道癥狀6例（13.64%），腮腺炎2例（4.54%），泌尿系感染2例（4.54%）。③90例病毒性腦炎中，以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的有46例（占51.11%）。研究組首發(fā)精神癥狀群的特點(diǎn)與分類：主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制（少語或緘默不語，言語單調(diào)刻板，表情呆滯或茫然，反應(yīng)遲鈍，注意力渙散甚至呈木僵狀態(tài)）12例（占26.09%）、精神運(yùn)動(dòng)性興奮（煩躁不安，言語凌亂，對(duì)答不切題，重復(fù)無目的動(dòng)作增多，片段的幻覺妄想）14例（占30.43%），和同時(shí)兼有二者的混合型20例（43.48%）。本組46例中以混合型精神癥狀群多見，與其他兩種類型比較，差別有顯著意義（P＜0.05）。④軀體癥狀及體征指起病至入院后1周之內(nèi)出現(xiàn)的癥狀體征。伴有軀體癥狀者研究組34例（73.91%），對(duì)照組43例（97.72%），多表現(xiàn)記憶力下降、遺忘、智能障礙、頭痛、大小便失禁、肢體無力、癲癇發(fā)作；存在各種神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者研究組與對(duì)照組均為36例，表現(xiàn)為肌張力增高、踝陣攣、肢體偏癱（輕癱）、感覺障礙、腱反射亢進(jìn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理反射；部分患者后期出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，研究組不同程度意識(shí)障礙30例（65.21%）；對(duì)照組為18例（40.91%）、對(duì)照組軀體癥狀出現(xiàn)率較研究組高，差異有顯著意義（χ2=10.32，P＜0.05），意識(shí)障礙陽性率也較研究組高，差異有顯著意義（χ2=11.330，P＜0.05）。對(duì)照組與研究組陽性體征出現(xiàn)率，差異無顯著意義（χ2=0.178，P＞0.05）。⑤誤診情況：研究組誤診22例，誤診率47.83%，其中10例誤診為精神分裂癥或分裂樣精神病，2例誤診為精神活性物質(zhì)所致精神障礙，2例誤診為腦血管病所致精神障礙，4例誤診為上呼吸道感染。2例誤診為肺性腦病，2例誤診為酒精性腦病，對(duì)照組誤診12例，誤診率27.27%，其中9例誤診為癲癇，2例誤診為上呼吸道感染，1例誤診為偏頭痛。兩組誤診率比較差異有顯著性意義（χ2=4.042，P＜0.05）。

2.2 輔助檢查

首次檢查于入院后l～7 d進(jìn)行，行腰椎穿刺測(cè)壓力及檢查腦脊液生化常規(guī)、涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，腦電圖，頭顱CT及MR檢查，研究組異常陽性率分別為73.68%、81.25%、14.29%和72.22%，對(duì)照組的異常陽性率分別為70.59%、50%、37.5%和55%。研究組腦電圖異常率高于對(duì)照組，兩組之間差異有顯著意義（χ2=5.069，P＜0.05），兩組其他項(xiàng)目之間的差異無顯著意義（P＞0.05）。兩組均顯示頭顱MRI比CT異常率高，隨著病毒性腦炎病情好轉(zhuǎn)腦電圖、腦脊液逐漸趨向正常。

2.3 治療與療效

所有患者均應(yīng)用靜脈輸注阿昔洛韋、利巴韋林、更昔洛韋等其中一種抗病毒治療，療程1～4周，重癥者加用地塞米松5～10 mg或甲基強(qiáng)的松龍短期沖擊治療，適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、抗抽搐、退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，研究組予小劑量利培酮、奧氮平、喹硫平抗精神病治療。經(jīng)治療后，研究組16例（34.78%）治愈（癥狀體征完全消失）；25例（54.34%）顯效（意識(shí)轉(zhuǎn)清，遺留輕度的智能及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，日常生活可以自理），總有效率達(dá)89.12%；5例自動(dòng)出院.對(duì)照組20例（45.46%）治愈；22例（50%）顯效；2例自動(dòng)出院?？傆行蔬_(dá)95.46%，兩組患者總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

病毒性腦炎是病毒直接侵犯腦組織。導(dǎo)致病變腦組織水腫、壞死、軟化等病理改變，以單純皰疹病毒件腦炎多見，病毒通過嗅神經(jīng)或三叉神經(jīng)選擇性侵犯額葉底部、顳葉中部或島葉、扣帶回，部分頂葉、枕葉等腦皮質(zhì)，引起一系列臨床表現(xiàn)。精神異常是病毒性腦炎的主要臨床表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)時(shí)期。在單純皰疹病毒性腦炎患者可有急性驚恐發(fā)作，幻覺，或行為異常，行為異常伴隨有其他癥狀如局灶性癲癇發(fā)作，40%的患者早期出現(xiàn)[3]上述精神異常。精神癥狀突出可能與病毒易侵犯大腦皮層特別是額、顳葉有關(guān)。而以精神癥狀為首發(fā)的病毒性腦炎極易誤診為功能性精神病，特別是早期意識(shí)障礙輕，精神癥狀重檢查不合作的患者。本組研究以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎其精神癥狀主要表現(xiàn)為片段的幻覺妄想、表情茫然、行為紊亂或無目的性的摸索動(dòng)作，或精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)、或木僵狀態(tài)，以混合型多見，與功能性精神障礙所不同的是患者相繼出現(xiàn)意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙（如記憶、智能、及學(xué)習(xí)功能障礙），另外詳細(xì)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查也是避免漏診誤診的關(guān)鍵，以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎輔助檢查中腦電圖較腦脊液、CT、MR陽性率高，腦電圖出現(xiàn)輕、中、重不同程度的異常，共同特點(diǎn)為彌漫性慢波，以θ波為主，部分病例在彌漫性異常的背景上有局限異常，以額、顳部為主，有癲癇發(fā)作者可見局灶棘波、棘-慢綜合波。腦電圖對(duì)腦炎的診斷具有重要的價(jià)值[4]。另外結(jié)合本組研究我們得出頭顱MRI優(yōu)于CT。因其具有高分辨率的特點(diǎn)，使其成為病毒性腦炎早期診斷的重要檢測(cè)手段。另有文獻(xiàn)報(bào)道頭顱MRI的增強(qiáng)掃描是病毒性腦炎的診斷依據(jù)[5]，理論基礎(chǔ)是病變?cè)斐裳X屏障的破壞，表現(xiàn)變化很大，從不增強(qiáng)到彌漫性增強(qiáng)。對(duì)以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的患者，應(yīng)重視患者前驅(qū)癥狀及體征，及早做腦電圖、腦脊液檢查，在病毒性腦炎診斷困難時(shí)可以進(jìn)行平掃或增強(qiáng)MRI檢查，以免誤診。病毒性腦炎早期采用糖皮質(zhì)激素、抗病毒等治療的同時(shí)，對(duì)精神癥狀明顯的患者輔予小劑量非典型抗精神病藥，預(yù)后良好。

[1] 夏鎮(zhèn)夷.臨床精神醫(yī)學(xué)(第2卷)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1984:26-28.

[2] 涂貴慧,王美珍.先后誤診為精神病和惡性癥狀群的病毒性腦炎l例[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(2):92.

[3] 匡培根.神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:446-448.

[4] 黃遠(yuǎn)桂.臨床腦電圖學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1984:240-243.

[5] Jinkins JR.MRI of the cranium.In factious diseases[J].MRI Decisions,1991,5(1):18.

R512.3

B

1671-8194（2014）18-0101-02

廣東省科技廳課題（項(xiàng)目編號(hào)：2009B03080135）；廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013-Z03-44）

*通訊作者：E-mail： 154670365@qq．com