姚張栓 馬 芳

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

83例肝移植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

姚張栓 馬 芳

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 對(duì)83例肝移植患者術(shù)后進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討肝移植術(shù)后護(hù)理。方法 通過(guò)一系列措施和心理護(hù)理及藥物應(yīng)用護(hù)理。對(duì)排斥反應(yīng)、出血和血栓的觀察，以及膽道并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)移植肝的功能，發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。配合醫(yī)師處理患者出現(xiàn)的異常情況等方法進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 83例肝移植術(shù)后，2例患者出現(xiàn)排異反應(yīng)余均正常。結(jié)論 83例肝移植患者通過(guò)以上措施的實(shí)施，保證了手術(shù)成功。

肝移植；術(shù)后；護(hù)理體會(huì)

目前，肝臟移植已經(jīng)成為終末期肝臟疾病治療的最后手段[1]。2010年2月至2013年2月，我院對(duì)83例肝病患者實(shí)施肝移植術(shù)。隨著開(kāi)展例數(shù)的不斷增加，術(shù)后的治療和護(hù)理逐漸形成程序化。經(jīng)回顧總結(jié)，現(xiàn)將肝移植患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組83例，男58例，女25例，年齡35～62歲，住院天數(shù)29～42 d，83例均在全麻下行同種異體原位肝移植，術(shù)后移植效果良好。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境要求

患者術(shù)后進(jìn)ICU，氣管插管拔管后即術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入肝病科病房，病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，空氣消毒機(jī)每班消毒一次，每次2 h，單個(gè)空調(diào)調(diào)節(jié)室溫，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次，包括室內(nèi)空氣培養(yǎng)，物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手，檢測(cè)菌落數(shù)及有無(wú)致病性微生物，如金葡菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。門口放有快速手消，出入均需使用。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，須戴帽子口罩、穿隔離衣并換拖鞋。嚴(yán)格執(zhí)行五大手衛(wèi)生指征，接觸不同的患者必須用快速手消或洗手。實(shí)施保護(hù)性隔離，指定專人護(hù)理，其余人員不能隨意進(jìn)入。每天更換已消毒床單被罩，及時(shí)更換患者的衣服，地面每天2次用三氯泡騰消毒片1500 mg/L進(jìn)行濕拖。室內(nèi)物品及物體表面用消毒液500 mg/L擦拭，每日2次。

2.2 生命體征的監(jiān)測(cè)

密切觀察患者的意識(shí)，瞳孔并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫及中心靜脈壓，15～30 min觀察一次并記錄，術(shù)后3 d改1 h1次。

2.3 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理

肝移植術(shù)后常規(guī)帶氣管插管進(jìn)監(jiān)護(hù)室，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以保持有效呼吸使SpO2維持在95%以上[2]。資料顯示：術(shù)后氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)削弱咳嗽反射和纖維運(yùn)動(dòng)，降低黏膜免疫屏障功能，使細(xì)菌易通過(guò)管道侵入[3]。因此，及時(shí)吸出鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物和痰液，每次吸痰前要用生理鹽水稀釋痰液，吸痰動(dòng)作要輕柔，吸力適當(dāng)，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15 s，以免吸力過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，損害患者的呼吸道黏膜；力爭(zhēng)保證患者口腔、鼻腔、咽部及氣管內(nèi)無(wú)痰液殘留。每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音1次。及時(shí)倒掉呼吸機(jī)集液杯中的冷凝水。符合拔管要求的，拔管前，徹底吸凈咽部及氣管內(nèi)痰液，拔管后，用泰含漱液及時(shí)擦試口腔及咽部。更換呼吸機(jī)管道時(shí)要根據(jù)患者肺部的感染情況而定。肺部感染較重時(shí)，24 h更換呼吸機(jī)管道，定期環(huán)氧乙烷消毒呼吸機(jī)管路，并登記時(shí)間，做好交接。

2.4 引流管的護(hù)理

由于肝移植后留置的引流管多，當(dāng)患者術(shù)后進(jìn)入ICU后，接診護(hù)士嚴(yán)格交接班，與醫(yī)師一起核對(duì)引流管，逐個(gè)用膠布標(biāo)明引流管部位并檢查引流管是否正常，接相應(yīng)的引流裝置，并保持通暢，保持引流管周圍皮膚干燥，敷料清潔；密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并及時(shí)記錄。每日更換引流袋及負(fù)壓裝置，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

2.5 術(shù)后體位

術(shù)后第1周應(yīng)取半坐臥位，上身抬高不超過(guò)45°[4]，因?yàn)橐浦哺卧缙谂c膈等組織未形成牢固的致密粘連。所以，術(shù)后必須保持正確的體位，以免移植肝移位、扭曲和血管吻合口出血。

2.6 心理護(hù)理

由于患者均是肝臟疾病晚期，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，再加上擔(dān)心手術(shù)失敗以及術(shù)后各種不適，患者均有不同程度的焦慮、煩躁和恐懼，護(hù)理人員應(yīng)與患者主動(dòng)溝通，了解患者的心理，運(yùn)用暗示，鼓勵(lì)和解釋等方法消除患者的不良情緒。

2.7 輸液和藥物應(yīng)用護(hù)理

肝移植后補(bǔ)充足量有效的液體和藥物輸入能促使移植肝的成功，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確及時(shí)給藥。隨時(shí)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，先輸入止血藥、免疫抑制劑和抗生素，然后輸入營(yíng)養(yǎng)藥、保肝藥。合理安排輸液順序。認(rèn)真交接班，保證用藥的連續(xù)性，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，根據(jù)血壓、脈搏、CVP、尿量及時(shí)調(diào)整輸液速度，保持留置針及橈動(dòng)脈插管處干燥清潔，每日用2%吉爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，每日1次更換敷貼及輸液器。

2.8 排斥反應(yīng)的觀察和護(hù)理

急性排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后1～2周內(nèi)，在此期內(nèi)，密切觀察患者的意識(shí)，有無(wú)煩躁不安，體溫升高，移植區(qū)疼痛，皮膚黃染，大便顏色及T管引流膽汁量是否變少等，一旦出現(xiàn)這些情況，即有可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)，立即告知醫(yī)師。給予抗急性排斥反應(yīng)治療，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)和血藥濃度。

2.9 出血和血栓的觀察和護(hù)理

腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，術(shù)后及時(shí)送檢血標(biāo)本，密切掌握并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果。嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血，輸液和抗感染治療，掌握患者的動(dòng)態(tài)變化。另外，保持肝部引流管通暢，每小時(shí)由上向下擠壓引流管一次，密切觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄，如果短時(shí)間內(nèi)腹腔引流管引流出大量的血性液體，血壓下降，心率快，尿量減少訴口干，肝區(qū)劇疼，壓痛，反跳痛均陽(yáng)性，提示有活動(dòng)性出血，立即告知醫(yī)師，做好手術(shù)準(zhǔn)備。肝動(dòng)脈栓塞多發(fā)生術(shù)后1～2周內(nèi)[5]，此期間嚴(yán)密觀察患者有無(wú)精神倦怠，食欲不振，肝區(qū)疼痛等癥狀。預(yù)防的方法：定期做移植肝臟超聲波，分別在手術(shù)后1、6、13 d進(jìn)行移植肝的B超檢查，以便了解移植肝血供情況。第1周內(nèi)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，抗凝藥連續(xù)使用7 d，24 h微量泵均勻輸入。遵醫(yī)囑抽血，送檢并了解凝血功能。

2.10 膽道并發(fā)證的觀察和護(hù)理

觀察患者體溫，是否有持續(xù)高熱，肝區(qū)疼痛，腹腔引流管是否引流出膽汁樣液體，嚴(yán)重者膽汁可從切口處溢出。觀察面色，是否有黃疸加重。護(hù)理時(shí)，密切觀察病情，準(zhǔn)確記錄出入水量，引流出的膽汁量大時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)師，避免水電解質(zhì)和酸堿失衡。保持各引流管的通暢，尤其是T管，如引流不暢，可使膽汁聚積，形成膈下膿腫或膽汁性腹膜炎。一旦確定膽瘺，立即做好手術(shù)準(zhǔn)備。

3 出院指導(dǎo)

3.1 教會(huì)患者掌握正確的服藥方法，不能自行更改藥物劑量或隨意停藥，告知患者按時(shí)按量服藥的重要性。

3.2 飲食要規(guī)律不暴飲暴食，吃低脂低鹽高蛋白食物。嚴(yán)禁食用人參、蜂王漿等。

3.3 術(shù)后半年內(nèi)少去公共場(chǎng)所，做好個(gè)人和家庭環(huán)境衛(wèi)生。

3.4 每天定時(shí)測(cè)血壓，

3.5 遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)體質(zhì)量，以防體質(zhì)量增加過(guò)快，影響藥物濃度，定期復(fù)查血藥濃度、血常規(guī)及肝腎功能。

3.6 術(shù)后1年內(nèi)禁止接種各種減毒疫苗和活疫苗。

3.7 如果患者出現(xiàn)高血壓、頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、下肢水腫等情況要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

[1] 夏穗生.器官移植學(xué)[M].上海:上海科技出版社,1995:174-192.

[2] 楊素玲,陳健.背馱式原位肝移植術(shù)后并發(fā)征的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2002,2(5):43.

[3] Pirat A,Ozgur S,Torgay A,et al.Postoperative respiratory compliearionns in adult live transpiant recipients[J].Transpiant Proe,2004,36(1):218-220.

[4] 任勤,龔建平,秦德芳.肝移植手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5):464.

[5] 肖香梅.背馱式肝移植的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,13(12):5.

R473.6

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1671-8194（2014）18-0358-02