吳恒慧 周翠萍 李廣梅

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，廣東 湛江 524043）

高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的安全問(wèn)題與護(hù)理對(duì)策

吳恒慧 周翠萍 李廣梅

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，廣東 湛江 524043）

目的 探討對(duì)高齡患者施行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)中的護(hù)理安全問(wèn)題。方法 掌握老年患者的生理、心理方面的特點(diǎn)，在患者的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合等方面采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 287例高齡患者施行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后排尿困難癥狀均明顯改善。結(jié)論 手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前訪視，充分了解患者的生理和心理特點(diǎn)，嚴(yán)格術(shù)中監(jiān)護(hù)，正確地做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理，才能為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的高齡患者提供安全的保障。

高齡患者；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；安全問(wèn)題；護(hù)理對(duì)策

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病、常見(jiàn)病。隨著外科腔鏡技術(shù)的引進(jìn)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）以手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)經(jīng)腹前列腺摘除術(shù)更適用于高齡體弱患者，是近年來(lái)前列腺增生治療上的重大發(fā)展。2009年1月至2012年12月，我院實(shí)施高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)287例，現(xiàn)將術(shù)中潛在的安全問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性287例，年齡70～91歲，平均年齡為81歲，其中≥80歲的患者96例。按ROUS提出的直腸指檢分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ度增生68例，Ⅱ度增生116例，Ⅲ度增生103例，術(shù)前合并原發(fā)性高血壓82例，冠心病78例，糖尿病33例，慢性支氣管炎48例，膀胱腫瘤、結(jié)石26例，雙腎積水慢性腎功能不全11例，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分[2]（28.0±2.5）分，生活質(zhì)量評(píng)分（5.2±0.5）分，殘余尿量（95±30）mL、最大尿流率（6.7±2.5）mL/s，經(jīng)穿刺活檢均排除前列腺癌。術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯下降14例，血壓明顯升高38例，心率減慢4例，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速1例，以上經(jīng)積極對(duì)癥處理，均安全度過(guò)手術(shù)期。

2 手術(shù)潛在的安全問(wèn)題

2.1 心理問(wèn)題

患者因長(zhǎng)期排尿困難，反復(fù)尿潴留而迫切要求手術(shù)，但因高齡或有心肺腎功能障礙，對(duì)手術(shù)能否進(jìn)行，手術(shù)效果如何無(wú)心理準(zhǔn)備，易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。

2.2 合并慢性病

高齡患者的機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能大多有不同程度的退行性變化[3]，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力小，敏感性高，故術(shù)中應(yīng)變能力差，危險(xiǎn)性大。

2.3 術(shù)中低體溫

手術(shù)室的低溫環(huán)境，輸液“冷稀釋作用”，大量冷液體沖洗，麻醉肌肉松弛后機(jī)體產(chǎn)熱少，均使術(shù)中熱量散失而導(dǎo)致患者低體溫；加上高齡患者的生理功能逐漸減退[4]，自身溫度調(diào)節(jié)障礙，更易出現(xiàn)低體溫。低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、心功能異常，使多數(shù)麻醉藥物的代謝降低[5]，增加并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 不當(dāng)手術(shù)體位

術(shù)中患者取膀胱截石位，腿架高度過(guò)高，兩腿外展過(guò)大等，都可導(dǎo)致肌肉損傷和腓總神經(jīng)損傷。上肢外展超過(guò)90°，易使臂叢神經(jīng)受壓。另外，因老年人心功能儲(chǔ)備降低，在搬運(yùn)時(shí)體位改變，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而引起血壓波動(dòng)而危及生命。

2.5 電灼傷

術(shù)中操作不慎，易造成局部皮膚灼傷和電切環(huán)燒壞膀胱鏡。

2.6 前列腺電切綜合征

術(shù)中患者出現(xiàn)不明原因的頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、打哈欠、呼吸困難、心跳緩慢，特別是頸靜脈怒張、腹部膨起僵硬等不良癥狀，這與大量灌洗液吸收進(jìn)入血液循環(huán)，血容量劇增，血鈉突然下降有關(guān)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理干預(yù)

手術(shù)前1 d到患者病室進(jìn)行探訪，介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備，用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)的必要性和重要性、手術(shù)的過(guò)程及所需的配合事宜，并給予患者進(jìn)行心理方面的干預(yù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)認(rèn)真查看病歷及各項(xiàng)檢查，評(píng)價(jià)患者對(duì)手術(shù)的耐受性，尤其是手術(shù)前血糖、血壓是否控制好，做到心中有數(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 病情觀察

巡回護(hù)士要密切觀察患者生命體征變化及出血量，出血較多時(shí)，及時(shí)通知麻醉師使用止血藥，并管理好通路，必要時(shí)做好輸血的準(zhǔn)備。

3.3 維持正常體溫

遵循“術(shù)前升溫——術(shù)中降溫——術(shù)畢升溫”原則，即接患者前30 min開(kāi)啟手術(shù)間空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫至25～26 ℃，相對(duì)濕度40%～60%，讓患者感覺(jué)溫暖舒服，注意在擺放截石位時(shí)盡可能在最短時(shí)間內(nèi)完成。手術(shù)開(kāi)始后將溫度調(diào)至22～24 ℃，術(shù)中盡量用毛巾或布巾覆蓋暴露皮膚保暖，如外展的上肢、肩及脖子，術(shù)前先將輸注的液體、沖洗液放于恒溫箱加溫至36～38 ℃，在滴注過(guò)程中避免空調(diào)口對(duì)吹。手術(shù)結(jié)束前30 min再將室溫升至25～26 ℃。

3.4 手術(shù)體位護(hù)理

根據(jù)醫(yī)師個(gè)人喜好，為方便麻醉醫(yī)師術(shù)中加藥而不影響醫(yī)師操作，宜選擇不擺放膀胱鏡顯示系統(tǒng)的一側(cè)上肢肢體建立靜脈通道，并注意外展角度要小，而另一側(cè)肢體則放在體側(cè)，與身體縱軸平行，以中單固定。取截石位時(shí)，腿架高度不宜超過(guò)30 cm，讓膝關(guān)節(jié)自然下垂，腘窩處墊治療巾，并用約束帶固定，雙下肢外展不宜超過(guò)90～100 ℃。手術(shù)時(shí)宜取頭高腳低15°截石位，術(shù)畢再改為頭低腳高15°平臥位，兩腿分次放平，即先放平一側(cè)下肢，3 min后再放平另一側(cè)下肢。

3.5 安全使用高頻電刀

術(shù)前先將高頻電刀儀器預(yù)熱，然后將一次性負(fù)極板置于肌肉豐富處，并確保與皮膚完全接觸，術(shù)中經(jīng)常檢查負(fù)極板，防止其松脫、移位，注意勿使金屬物接觸患者皮膚，防止皮膚燒傷。術(shù)中注意核對(duì)灌洗液體，避免使用電解質(zhì)溶液導(dǎo)電灼傷。使用電切環(huán)過(guò)程中，注意觀察其完好性，發(fā)現(xiàn)電切環(huán)絕緣體有些許脫落，都應(yīng)予更換，以免燒壞膀胱鏡頭。

3.6 預(yù)防前列腺電切綜合征

術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，注意識(shí)別TURS先兆征象十分重要，如煩躁不安、惡心嘔吐、呼吸困難，心跳緩慢，特別是頸靜脈怒張等則應(yīng)提高警惕。預(yù)防電切綜合征發(fā)生的關(guān)鍵在于控制手術(shù)時(shí)間、采用低壓灌注、限制灌洗液量，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min，前列腺體積較大、滲血較多者，則應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)預(yù)防性靜脈輸注速尿20 mg，3%高滲氯化鈉溶液200 mL并要限制液體灌入量。

4 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均60 min，切下的前列腺組織43～74 g，平均57.8 g，全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后留置尿管1～3 d，術(shù)后排尿困難癥狀均明顯改善，前列腺癥狀評(píng)分由術(shù)前（28.0±2.5）分降至（6.0±3.5）分，生活質(zhì)量評(píng)分由（5.2±0.5）降至（1.7±0.5）分，最大尿流率由（6.7±2.5）mL/s上升至（22±3.5）mL/s，殘余尿量由（95±30）mL降至（15±5）mL。

5 討 論

微創(chuàng)治療理念已被廣泛接受并成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢(shì)，但由于高齡前列腺增生患者生理功能減退且伴發(fā)病多，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度明顯增大，對(duì)手術(shù)的安全護(hù)理提出了更高的要求。從高齡患者前列腺電切手術(shù)的護(hù)理實(shí)踐中，筆者體會(huì)到思想重視，掌握老年人的生理病理特點(diǎn)，術(shù)前做好充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及做好并發(fā)癥搶救，就一定可以使高齡患者安全平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期。

[1] 黃瓊?cè)A.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增生的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(7B):41-42.

[2] 張德元.前列腺增生癥[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)和中國(guó)協(xié)和醫(yī)院大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:56-57.

[3] 劉丹紅,陳碧云.外科老年手術(shù)患者的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2005,27(1):152.

[4] 潘紅英,施建英,王珍.高齡患者靜吸麻醉術(shù)后低體溫的原因分析和護(hù)理[J].天津護(hù)理,2006,14(1):325.

[5] 沈琦.老年病人手術(shù)安全問(wèn)題分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008, 22(1):224.

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1671-8194（2014）18-0323-02