張德喜

(江蘇省海安縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226600)

子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的體會

張德喜

(江蘇省海安縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226600)

目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的療效。方法 對7例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。結(jié)果 7例子宮動脈栓塞術(shù)后出血明顯減少，血β-HCG下降明顯，均保留了子宮。結(jié)論 子宮動脈栓塞術(shù)對CSP治療效果確切，能及時控制出血，避免切除子宮的風(fēng)險，保留了患者生育功能。

子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，稱為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[1]，是特殊部位的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，可能引起難以控制的大出血或子宮破裂，搶救不及時可危及生命。隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，發(fā)生率呈上升趨勢。據(jù)文獻報道發(fā)生率約為0.45%，占異位妊娠的6.1%，易被誤診為宮內(nèi)孕、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。往往在人工流產(chǎn)或清宮術(shù)時出現(xiàn)嚴重的大出血，甚至發(fā)生休克，危及患者生命考慮到剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。我院2009年1月至2013年10月采用子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP7例療效確切，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2013年10月在我院住院的CSP患者7例，均行子宮動脈栓塞治療。7例患者年齡24～37歲，停經(jīng)40～77 d，距前次剖宮產(chǎn)時間最短11個月，最長為12年，7例婦科檢查時子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。有4例停經(jīng)后伴陰道少量出血；有3例誤診早孕行人工流產(chǎn)時發(fā)生陰道大出血而診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；血β-HCG 2500～45660 IU/L。7例患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中1例有2次剖宮產(chǎn)史。

對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠進行診斷時，主要以多普勒陰道超聲為依據(jù)[2]。多普勒陰道超聲的圖像特點為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動、或僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁及妊娠囊之間缺少正常肌層。妊娠囊內(nèi)部及周邊血流豐富。

1.2 治療方法

3例誤診早孕行人工流產(chǎn)時發(fā)生陰道大出血住院，經(jīng)開放靜脈通道、備血等對癥處理后立即行子宮動脈栓塞術(shù)治療，4例依據(jù)多普勒超聲確診CSP后行子宮動脈栓塞術(shù)。操作方法：在右側(cè)腹股溝處常規(guī)消毒、局麻后，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，4F-Cobra導(dǎo)管超選擇性地分別插入至雙側(cè)子宮動脈，行數(shù)字減影血管造影（DSA），用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈直至盲端。再次行DSA證實子宮動脈血流已完全阻斷后，退出導(dǎo)管。受術(shù)者平臥24 h，穿刺部位沙袋壓迫6 h，防止血腫形成。術(shù)后1周內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

3例因人工流產(chǎn)時陰道大出血立即行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道出血明顯減少；4例確診CSP后行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮時出血不多，約10～50 mL，未發(fā)生陰道大出血，均保留子宮。7例患者栓塞后有輕微的下腹痛，2例合并腰痛，3例術(shù)后2～3 d有低熱，體溫未超過38.0 ℃均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，婦科炎癥的增多，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。如果CSP未能及時診斷和正確處理，往往引起難以控制的大出血，可能造成患者生育功能喪失，甚至危及患者的生命。CSP病因至今尚未明確，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口的愈合不良，導(dǎo)致瘢痕寬大；或是由于炎癥導(dǎo)致瘢痕部位出現(xiàn)微小的裂隙孔，當受精卵運行的速度過快或出現(xiàn)發(fā)育遲緩時，通過宮腔時可能并不具有種植能力，但在抵達瘢痕處時，受精卵可通過微小裂孔而進入子宮肌層，在此著床，形成CSP[2]。早期診斷出CSP很重要，需要仔細詢問病史，尤其有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者需要提高警惕，多普勒陰道超聲為CSP診斷提供了可靠的依據(jù)。根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕處局部肌層形態(tài)及混合性回聲團塊及無回聲區(qū)等改變，并可觀察妊娠囊周邊血流情況，必要時可借助MRI明確診斷。

診斷CSP后及時治療也至關(guān)重要。治療方案依據(jù)個體化原則。對于無腹痛，陰道出血不多，妊娠包塊未破裂者，可選擇MTX、米非司酮、天花粉等局部或全身用藥，但隨時有大出血危險。而子宮動脈栓塞術(shù)是治療CSP最有效、最安全的治療方法，子宮動脈栓塞術(shù)的優(yōu)點為[3]：①阻斷子宮的主要血供，迅速止血；②栓塞后，瘢痕病灶的局部出現(xiàn)缺血缺氧，導(dǎo)致胚胎及滋養(yǎng)細胞發(fā)生壞死、萎縮；③進行清宮術(shù)時，子宮動脈栓塞術(shù)可使術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血得以避免，對子宮瘢痕部位妊娠進行保守治療時，其成功率得以提高，且清除病灶組織后，血B-HCG下降較快，月經(jīng)復(fù)潮的時間短。有報道認為[4，5]還可以經(jīng)子宮動脈灌注MTX使藥物直接進人絨毛血管，從而有效殺死胚胎組織。子宮動脈栓塞治療后雖然妊娠物已缺血壞死，但若完全待其自然吸收脫落則療程較長，且有再次大出血風(fēng)險[6]。而我院采用栓塞術(shù)后1周內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，能盡早清除妊娠物，減輕了手術(shù)的難度和風(fēng)險，避免直接清宮造成大出血的危險，提高了手術(shù)安全性，保留了患者的生育功能，沒有1例需切除子宮。另外，進行子宮動脈栓塞術(shù)時，可以明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因其只栓塞至末梢動脈，不會對毛細血管床進行栓塞，對于毛細血管小動脈來說，其平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢得以保證[7]，同時，子宮、直腸、膀胱等盆腔器官的血供仍有少量，不會導(dǎo)致盆腔器官出現(xiàn)壞死[8]。

由此可見，子宮動脈栓塞術(shù)較為安全、可靠，且并發(fā)癥輕微。我院對7例CSP患者治療成功經(jīng)驗進一步證明了UAE是安全有效的，臨床應(yīng)用價值顯著。

[1] 袁愛娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2007,19(3):203.

[2] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:58.

[3] 鄧雪蓮,蘇衛(wèi)燕,胡紅波,等.子宮動脈栓塞術(shù)在子宮瘢痕部位妊娠的應(yīng)用[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(3): 174.

[4] 歐陽欣,周新謄,康友根,等.子宮動脈栓塞治療5例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,17(2): 2366-2367.

[5] 吳亮,沈劍敏,王林友.康五根子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕部位妊娠20例[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(10):1163.

[6] Smith A,Naji O,Daemen A,et al.The relationship between previous elective or emergency Caesarean section and timeto-next-pregnancy interval on Caesarean scar size and residual myometrial thickness in subsequent pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,38(S1): 86-86.

[7] Yin X,Su S,Dong B,et al.Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(5): 1313-1318.

[8] Zhang B,Jiang ZB,Huang MS,et al.Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy: results of a case series and review of the literature[J]. J Vasc Int Radiol,2012,23(12): 1582-1588.

R714.2

B

1671-8194（2014）18-0192-02