王瓊英 江曉林*

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤中心，重慶 400042）

壓瘡的護(hù)理進(jìn)展

王瓊英 江曉林*

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤中心，重慶 400042）

總結(jié)了壓瘡形成的機(jī)制、影響因素、評(píng)估及壓瘡的預(yù)防和護(hù)理，提出了壓瘡的關(guān)鍵重在預(yù)防。

壓瘡；護(hù)理；綜述

1 壓 瘡

壓瘡又叫褥瘡，也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死。壓瘡多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等各種消耗性疾病及老年患者，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生[1]。目前人口老齡化以及血管病變的逐年上升，壓瘡的發(fā)生也逐年有所增加。從全球范圍來看，至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題[2]。它增加患者的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量，影響疾病的康復(fù)。經(jīng)研究表明，一旦患者有壓瘡形成，對(duì)患者的護(hù)理工作量將增加50%[3]。壓瘡嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥甚至危及生命[4]。近年來關(guān)于壓瘡發(fā)生的機(jī)制、誘因及方法作了多方面研究，現(xiàn)就結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)就壓瘡的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。產(chǎn)生機(jī)制受壓組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚變色，彈性降低或消失，形成水皰或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。正常的毛細(xì)血管壓在2～4 kPa，外部施加的壓強(qiáng)產(chǎn)生4 kPa就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。Daniel發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的瘢痕化及感染的組織增加了對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的輕重取決于受壓程度及持續(xù)時(shí)間的長短。

2 壓瘡的影響因素

2.1 局部因素

①壓瘡的產(chǎn)生是在壓力、剪切力及摩擦力直接作用下，潮濕環(huán)境下產(chǎn)生的結(jié)果。研究表明，血管最大承受壓力16～33 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最長時(shí)間不超過2 h。超過此壓力、時(shí)間就會(huì)對(duì)皮膚造成缺血性損傷。壓力施與骨的突起部位[5]，并與持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)，這是引起壓瘡的主要原因。②剪切力：不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力量，部分可通過改變體位有效緩解。③摩擦力：是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性，使皮膚對(duì)壓迫的耐受力降低。患者翻身、更換體位拉扯床單、床鋪皺褶不平等產(chǎn)生較大的摩擦力。④潮濕度：在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍[6]。溫度過高引起皮膚和結(jié)締組織浸軟，皮膚的拉伸強(qiáng)度下降，表面摩擦系數(shù)增大導(dǎo)致摩擦力增大，使皮膚容易擦傷或破損。

2.2 全身因素

主要有感知覺、營養(yǎng)狀況差、組織灌注不足、體質(zhì)量、年齡、體溫、精神心理因素。

3 壓瘡分期

可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有水泡；Ⅰ期瘀血紅潤期：皮膚完整性出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅印；Ⅱ期炎性浸潤期：皮膚或表皮受損，但未穿透真皮層；Ⅲ期淺表潰瘍期：表皮和真皮全部受損，傳入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉組織；Ⅳ期壞死潰瘍期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉、骨頭和支撐結(jié)構(gòu)；難以分期：全皮層受損，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋。

4 壓瘡的評(píng)估

應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表作為臨床工作中定義難免壓瘡的依據(jù)之一，可對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者提供個(gè)體化的護(hù)理[7]。目前公認(rèn)應(yīng)在入院早期（入院后24～48 h）對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估[8]。臨床上常用Braden評(píng)估法、Norton評(píng)估量表[9]對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做出定性、定量的綜合分析，篩查出高危患者，然后進(jìn)一步有針對(duì)性的實(shí)施預(yù)防措施，但是對(duì)于部分急危重癥患者采用waterlow評(píng)分。

5 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

5.1 加強(qiáng)對(duì)患者的管理

預(yù)防護(hù)理在壓瘡護(hù)理中占第一位。提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡的預(yù)防意識(shí)是防止壓瘡發(fā)生的基礎(chǔ)[10]。對(duì)入院的患者盡早全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的壓瘡危險(xiǎn)，積極采取有效預(yù)防措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。

5.2 緩解壓力

緩解壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，在患者病情許可條件下，至少每2 h更換體位1次，避免90°翻身，移動(dòng)體位時(shí)忌拖、拉、拽、扯等，應(yīng)保持身體與床單位呈45°，背部墊一特制翻身枕，使一部分重心落在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避免了壓迫粗隆部的骨突處[11]。保持床單位整潔，及時(shí)更換污染的衣物、床單，使患者舒適。避免拖、拉、扯、拽患者，為患者更換體位應(yīng)遵循力學(xué)原理，防止病損局部產(chǎn)生剪切力或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，以免造成損害或加重疼痛，保持平衡穩(wěn)定和舒適，避免患者其他部位受擠壓或牽拉[12]。大小便失禁的患者不可直接臥于橡膠圈上，其上鋪一層吸水性較好的棉墊，潮濕及污染后及時(shí)更換，涂抹護(hù)臀粉有效保持皮膚干燥，充氣床、水晶墊能有效防止壓瘡發(fā)生。

5.3 減壓敷料

正確使用物品防止壓瘡的形成，對(duì)長期臥床且身體瘦弱的患者，將減壓敷料貼于患者骨突處，有效保護(hù)骨突處，從而增加受壓面積從而緩解局部壓力，避免因壓力導(dǎo)致局部缺血壞死。

5.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，且嚴(yán)重影響壓瘡的愈合。保證足夠的營養(yǎng)攝入，以維持和改善患者的營養(yǎng)狀況?；颊呷朐簳r(shí)或病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：飲食攝入情況、影響營養(yǎng)狀況的疾病因素評(píng)分、咀嚼和吞咽困難、自主進(jìn)食能力、社會(huì)心理因素、生活方式、體質(zhì)量、年齡等。根據(jù)營養(yǎng)評(píng)分進(jìn)行合理干預(yù)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用調(diào)護(hù)，合理增加膳食中的蛋白質(zhì)、熱量、維生素、微量元素等。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，必要時(shí)與靜脈營養(yǎng)、鼻飼等。

5.5 心理護(hù)理

耐心給患者做好細(xì)致的心理護(hù)理，同時(shí)給患者講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生有關(guān)鍵作用[13]。尤其是對(duì)長期臥床的年老體弱患者或癌癥晚期患者，由于病痛的折磨使患者容易產(chǎn)生急躁、憂慮、悲觀甚至絕望的心理，對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，積極采取有效的溝通方式，耐心疏導(dǎo)，健康宣教，提供社會(huì)支持，提高患者心理承受能力，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。

6 小 結(jié)

綜上所述，壓瘡的預(yù)防及護(hù)理在臨床工作中尤為重要，同時(shí)也十分復(fù)雜，以患者為中心，從實(shí)際出發(fā)，隨著護(hù)理學(xué)研究的進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，從而取得突破性進(jìn)展。

[1] 劉粵英.臨床壓瘡常見原因及防治、護(hù)理現(xiàn)狀(綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2010(2):74-76.

[2] 王莉,李平.對(duì)壓迫性潰瘍預(yù)防指南的評(píng)估[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè),2002,21(3):120.

[3] 游繼武.以科研為基礎(chǔ)的褥瘡護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1999,18(12):21-22.

[4] 覃冰蘭,王小玲.臨床壓瘡常見原因及護(hù)理進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(3):153.

[5] 陳珍薇.壓瘡護(hù)理的進(jìn)展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,16(6):467.

[6] 蘇春燕.ICU患者壓瘡危險(xiǎn)因素及其評(píng)估工具[J].護(hù)理研究,2005,19(9):1695.

[7] 葉麗花,吳海勤.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表與壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(4):36.

[8] 王英,蒙張敏.壓瘡評(píng)估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(3):37-38.

[9] 余小平.壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2007,7(3):76-78.

[10] 吳偉仙,林茜茜.水墊加棉布套在骨盆骨折預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理與健康,2008,7(5):396-397.

[11] 鄭雅芬,賈云.過程管理理論在壓瘡護(hù)理三級(jí)監(jiān)控中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(1A):42.

[12] 陸娟,張啟鋒.力學(xué)原理在下肢骨折患者壓瘡預(yù)防性護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(7A):19.

[13] 李偉.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,17(1):20.

R473.6；R632.1

A

1671-8194（2014）18-0081-02

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