秦靜海 管鴿

臨床藥師(doctor of pharmacy-Pharm.D.或clinical pharmacist)這個崗位的設(shè)立目的是希望醫(yī)院藥學(xué)人員盡快從藥品管理、配送和售賣的角色轉(zhuǎn)變成能為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的角色，并于2006年以后在衛(wèi)生部有關(guān)部門的大力提倡下，得到了長足的發(fā)展。依然堅守在窗口的藥師為了不被社會發(fā)展所淘汰，在完成日常工作的同時，探索新的服務(wù)方式與服務(wù)理念成為窗口藥師亟待解決的問題。本文將作者作為窗口藥師就臨床思維的培養(yǎng)與建立，并規(guī)范化的實踐于日常工作的心得體會形成文字，來探討窗口藥師在日常工作中的臨床思維運用方法及步驟，為后來者提供一個參考。

1 臨床思維的內(nèi)涵

臨床思維(clinical thinking)指在對患者及其所罹疾病的感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和(/或)臨床醫(yī)學(xué)的知識與經(jīng)驗，對臨床資料及信息進(jìn)行匯總、分析、判斷和推理，從龐雜的線索中探尋主要矛盾，通過已知的前提，推出新的結(jié)論，及時解決臨床問題的理性認(rèn)識過程[1，2]。

從廣義的角度來理解與體會，臨床思維是指醫(yī)務(wù)人員(包括：醫(yī)生、護士、藥師)在臨床診療實踐工作中對疾病的診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等的思維活動與過程，包含診斷和治療思維兩方面，屬于醫(yī)療思維的范疇，臨床思維正確與否直接關(guān)系到患者診療的成敗。

2 臨床思維基本要素

窗口藥師的工作是將藥學(xué)知識與臨床基礎(chǔ)運用于判斷醫(yī)師處方藥物合理與否的過程，然后執(zhí)行處方的行為。醫(yī)師對患者罹患疾病診斷與治療效果跟其臨床思維周密與否息息相關(guān)，作為患者接觸醫(yī)療工作者最后步驟的的藥學(xué)工作者，窗口藥師臨床思維與評判執(zhí)行能力是臨床用藥合理與否決策的最后關(guān)口。

臨床思維有兩個基本要素，即臨床實踐和科學(xué)思維[3，4]。臨床實踐：包括體格檢查、病史采集與整理、診療實施等，詳盡周密的體察病情，發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床問題?？茖W(xué)思維：是對臨床存在的問題進(jìn)行對比、推理、評判的過程，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行疾病的診斷。知識越淵博、資料越詳盡，則思維過程就能越敏捷，越能切中問題要害，越能接近實際情況，也就越能盡早作出正確的診斷與治療。

因此，臨床醫(yī)師屬于臨床診療全過程中的核心人物，診斷思維是診療過程的主體思維模式，力保診斷準(zhǔn)確與精確；但窗口藥師則偏重于執(zhí)行力，執(zhí)行處方調(diào)配的正確與否，力求準(zhǔn)確調(diào)配。然而，窗口藥師新的臨床思維又要求其監(jiān)督藥物治療的有效性與安全性。醫(yī)師、護士、藥師均有著共同目標(biāo)，取長補短，在臨床診療實踐中相互依賴、依存，是合作伙伴關(guān)系。

3 臨床思維的前提條件

窗口藥師培養(yǎng)臨床思維的前提是：①相當(dāng)?shù)呐R床理論知識和日積月累的診療經(jīng)驗；②淵博的藥學(xué)理論和扎實的基礎(chǔ)知識；③周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維；④高尚的倫理與道德情操；⑤求真務(wù)實的工作態(tài)度與作風(fēng)。其中，周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維至關(guān)重要，因為嚴(yán)謹(jǐn)周密的思維模式將窗口藥師的臨床基礎(chǔ)知識與藥學(xué)理論知識有機的運用到臨床藥物治療實踐中；保證藥師與醫(yī)師的思維一致和共振，從而為患者合理用藥、安全用藥保駕護航。

4 臨床思維的原則

臨床思維周密嚴(yán)謹(jǐn)與否是診療行為正確與否的前提。在疾病的診斷和治療過程中，合格的窗口藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，應(yīng)遵循以下幾項原則。

4.1尊重醫(yī)生、實事求是 臨床醫(yī)師采集患者資料、分析病情病況、歸納整理診療方案的過程，既需要靈活而敏捷的思維、嚴(yán)密而合理的分析、廣博的醫(yī)學(xué)理論，還需要高尚的道德情操。每一項診斷結(jié)果的建立，都是醫(yī)師汗水與智慧和學(xué)識的結(jié)晶。因此，一名合格的窗口藥師，要尊重醫(yī)師的勞動成果，不要武斷的指責(zé)診斷結(jié)果與臨床處方。在處方調(diào)配工作中，應(yīng)尊重客觀事實，充分了解第一手資料，認(rèn)真、深入、全面地分析，不要憑藥師單方面的意愿任意取舍，牽強附會，盡量避免主觀性和片面性。

4.2安全有效、合理經(jīng)濟 窗口藥師在為患者調(diào)配處方藥物時，用藥安全性是其首要考慮的問題。依據(jù)醫(yī)師診斷評判治療方案合理與否、藥物間是否存在相互作用、藥物間是否存在配伍禁忌、是否對臟器存在損害、不良反應(yīng)疊加與否和嚴(yán)重程度、藥物間藥代動力學(xué)是否存在相互影響都是窗口藥師臨床思維體現(xiàn)的方面。最后，結(jié)合患者經(jīng)濟狀況、綜合醫(yī)療資源現(xiàn)況以期達(dá)到適應(yīng)癥、有效性及經(jīng)濟性全面兼顧。

4.3簡單化原則 臨床疾病的不確定性(疾病種類、嚴(yán)重度無限)和藥物治療的局限性(品種、療效有限)導(dǎo)致藥物不能解決患者所有疾病問題?！叭鼍W(wǎng)療法”預(yù)防漏診或誤診的方式，不僅造成醫(yī)療資源浪費而且增加藥物治療的用藥風(fēng)險。因此，窗口藥師應(yīng)規(guī)避以上思維弊端，在臨床思維過程中做到：①探明主要矛盾，明確治療目標(biāo)，選擇主要的藥物，找尋治療終點；②參照法律法規(guī)，選用療效確切的治療藥物，探尋合理用藥方案，減少用藥數(shù)目；③幫助醫(yī)師遴選該患者最適合的藥物；④重視治療性的生活方式改善，如采取控制飲食、適量運動等措施。

4.4尊重患者 尊重患者體現(xiàn)的既是對患者的尊重，也是對生命和健康的敬畏。窗口藥師在日常工作中不僅需要社會責(zé)任心和事業(yè)心，還需廣博的愛心。

5 臨床思維的培養(yǎng)步驟

病理生理→毒理藥理→綜合分析→診斷復(fù)議→提出建議的過程是窗口藥師的臨床思維體現(xiàn)的全過程。從一個藥物調(diào)配過程的中，可以把窗口藥師的臨床思維概括為以下幾個步驟。

①該處方診斷是否切合患者病情，做到抓住主要矛盾？是否符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？

②處方中藥物間是否存在配伍禁忌、相互作用、不良反應(yīng)等？其嚴(yán)重程度和發(fā)生率是多少？

③疾病的病理過程是否能被處方中的藥物所拮抗？能否改善該患者病情病況？

④處方中是否存在重復(fù)用藥？是否存在不合理用藥及超范圍用藥？

⑤處方中的藥物用法用量是否合理，有沒有可以商榷的地方？

⑥處方中藥物需要做藥學(xué)監(jiān)護，監(jiān)測指標(biāo)是什么？監(jiān)測周期是多長？再次告知患者。

該思維過程看似繁瑣，但窗口藥師需善于學(xué)習(xí)，勤于思考，不斷實踐，就能做到熟能生巧，運用自如了。

6 小結(jié)

窗口藥師隨著社會的發(fā)展，醫(yī)藥體制制度的逐漸完善，正面臨著醫(yī)藥分家的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與醫(yī)院藥學(xué)蓬勃發(fā)展機遇的雙重考驗，是去是留值得廣大藥師思考。臨床思維的建立既為我們目前工作提供了新思路，也為醫(yī)院合理用藥，患者安全用藥提供了保證，值得廣大窗口藥師深思與學(xué)習(xí)。

[1] 吳方建.培養(yǎng)藥師的臨床思維，提高藥物治療能力.中國藥師，2008，11(7)：789-792.

[2] 楊平,肖進(jìn),陳寶珍，等.醫(yī)學(xué)人文科學(xué)詞匯精解. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002.

[3] 歐陽欽.臨床診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：503.

[4] 陳東升.臨床藥師臨床思維的培養(yǎng)與實踐.全國醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會暨臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展培訓(xùn)班，2008，10：16-18.