張國強(qiáng)

（長春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林 長春 130051）

聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術(shù)中的效果評價

張國強(qiáng)

（長春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林 長春 130051）

目的 探討聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術(shù)中的臨床療效，為臨床提供依據(jù)。方法 選擇需要在臍以下手術(shù)的患者89例，觀察他們在手術(shù)中聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉的效果，對心血管的影響及是否有不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果 聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉的起效時間為1～3（1.5±1.3）min，阻滯完善時間6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定時間10～20（15.7±3.6）min，手術(shù)時間25～380 min，肌松滿意率100%，有5例患者有術(shù)后輕微頭痛、惡心的現(xiàn)象，有9例患者有低血壓癥狀，發(fā)生率為10.11%。結(jié)論 聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優(yōu)點，不僅它起效時間短，阻滯較為完善，肌松滿意高，能夠滿足較長時間持續(xù)給藥手術(shù)的要求，而且手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，留置硬膜外的導(dǎo)管也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得在臨床推廣。

聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉；臍以下手術(shù)；療效評價

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點，使麻醉效果得到改善，使操作技術(shù)水平增加。1981年Brownridge首次報告用CSEA（雙點穿刺法）行剖宮產(chǎn)手術(shù)；1984年用單點法針過針技術(shù)（Needle through needle）完成CSEA，它的的目的就是克服各自缺點、利用各自優(yōu)點。 腰麻的失敗率為2%～5%，其主要原因就是：腰麻穿刺針過長或過短；注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液；腰麻穿刺針堅硬度未能穿透硬脊膜；腦脊液回流困難；穿刺針損傷神經(jīng)根；穿刺技術(shù)不熟練，判斷不準(zhǔn)確[1]。而硬膜外麻醉需要劑量較大的局麻藥，并且有一定的阻滯不全發(fā)生率，常常需要用到輔助藥。CSEA腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉發(fā)揚(yáng)二者的優(yōu)點和長處，彌補(bǔ)二者的缺點和不足：其快速起效，效果準(zhǔn)確；麻醉時間不受限制；局麻藥用量??；良好的鎮(zhèn)痛；術(shù)中麻醉可調(diào)節(jié)；術(shù)后硬外鎮(zhèn)痛。近十幾年來臨床上應(yīng)用的越來越廣泛，避免了一些難度大、范圍廣的手術(shù)中的困擾，尤其是較為肥胖的患者，在進(jìn)行臍以下部位的手術(shù)時，往往因麻醉平面不足或骶神經(jīng)阻滯不完善而影響手術(shù)操作，聯(lián)合麻醉能夠較好地解決這些問題。本院長期應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，有較好的效果，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年4月至2013年11月本院收治的需要做臍以下手術(shù)的患者89例，年齡22～61歲，男41例，女48例，手術(shù)種類：剖宮產(chǎn)16例，卵巢癌根治術(shù)2例，卵巢腫瘤切除6例，子宮全切術(shù)7例，輸尿管下段取石21例，膀胱腫瘤切除18例，下肢手術(shù)17例，直腸腫塊局部切除2例。

1.2 方法：物品齊備是做手術(shù)前所必需的準(zhǔn)備工作，在腰麻注藥后需要通過體位來調(diào)節(jié)平面，因此手術(shù)前應(yīng)檢查好手術(shù)床，確保手術(shù)床的各種調(diào)節(jié)功能都正常。在手術(shù)前應(yīng)師備好氧氣、氣管插管、麻醉機(jī)和急救藥品及復(fù)蘇用具，同時準(zhǔn)備好吸引器，保證靜脈的通暢，否則一旦發(fā)生意外，就會延誤搶救時機(jī)，耽誤患者的病癥。

患者進(jìn)入手術(shù)室后，做好核對手術(shù)患者的工作及術(shù)前用藥，所有患者在術(shù)前都要肌內(nèi)注射阿托品0.3 mg，魯米那鈉0.1 g。要監(jiān)測血壓，脈搏，心電圖，血氧飽和度，要用BD靜脈留置針打通左上肢靜脈通路，輸入林格液，在麻醉開始前預(yù)防性輸液500～1000 mL，按情況給患者導(dǎo)尿；在穿刺時患者通常采用側(cè)臥位，兩肩及兩髂嵴連線相互平行并共同垂直于地平線，背部要靠近手術(shù)臺的邊緣，從而保證脊柱不發(fā)生扭轉(zhuǎn)，患者最好俯首抱膝，使腰部屈曲以擴(kuò)大棘突間的距離。選擇L2以下椎間隙（直腸會陰部的手術(shù)選擇L3～4，其余手術(shù)選擇L2～3）用穿刺針正中進(jìn)入硬膜外腔，穿刺成功后用腰穿針經(jīng)Tuohy針背孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，穿破硬膜，保證腦脊液回流通暢，緩慢勻速將0.5%的布比卡因比重液5～15 mg注入蛛網(wǎng)膜下腔，退出穿刺針后，再經(jīng)Touhy針插入硬膜外導(dǎo)管到硬膜外腔3 cm處。讓患者仰臥后立即測定其麻醉平面和血壓，然后定點定時測定麻醉平面和血壓，并且通過調(diào)節(jié)患者的體位來調(diào)整麻醉平面[2]。如血壓降低過多（收縮壓下降幅度低于麻醉前水平的20%），應(yīng)立即靜脈注射麻黃素5～15 mg，加快輸液速度讓血壓恢復(fù)正常；剖宮產(chǎn)的患者在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后身體可適當(dāng)向左側(cè)傾斜采取30°體位，防止仰臥位會導(dǎo)致低血壓綜合征的發(fā)生。當(dāng)腰麻平面不足時硬膜外腔注入1.5%～2%的利多卡因適量以達(dá)到預(yù)期效果，若是手術(shù)超過2 h可在硬膜外追加1%的利多卡因和0.375%的羅派卡因的混合液。手術(shù)中持續(xù)面罩給氧，用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖等，記錄麻醉起效時間（蛛網(wǎng)膜下腔注藥到下肢發(fā)麻發(fā)熱的時間）、阻滯完善時間（蛛網(wǎng)膜下腔注藥到阻滯平面滿足手術(shù)要求的時間）、麻醉平面固定時間、肌松效果和手術(shù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：觀察數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ± s）來表示，做t檢驗，應(yīng)用SPSS19.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。

2 結(jié) 果

聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉的起效時間為1～3（1.5±1.3）min，阻滯完善時間6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定時間10～20（15.7±3.6）min，手術(shù)時間25～380 min，肌松滿意率100%，患者無明顯的血流動力學(xué)變化，有5例患者有術(shù)后輕微頭痛、惡心的現(xiàn)象，有9例患者有低血壓癥狀，發(fā)生率為10.11%。

3 討 論

現(xiàn)在常用的麻醉當(dāng)中，腰麻和硬膜外麻醉各有利弊，單一使用任一麻醉方法都難以完全滿足臨床上的需要。而腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉要求在確定穿刺針進(jìn)入到硬膜外腔后再進(jìn)行腰麻穿刺，穿刺時確保腰穿針進(jìn)針時要垂直，看到腦脊液回流后再注入麻醉藥，成功率就相對較高。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時，起效迅速可靠，組織完善，又可通過硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充麻醉不足和進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；此方法的腰麻穿刺針有了很大改進(jìn)，對硬脊膜的損傷更小，而且較容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等，大大降低了術(shù)后產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率；聯(lián)合麻醉后局麻藥用量減少，降低了局麻藥對神經(jīng)毒性的作用，但是對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響還是較大，易發(fā)生仰臥位的低血壓綜合征，麻醉前一定要開放靜脈通道，預(yù)防輸入晶體液，同時還要準(zhǔn)備好常用的升壓藥來對抗意外的發(fā)生[3]。

對于老年人來說，他們的生理功能衰退，呼吸系統(tǒng)的代償能力減弱，而且很多患者都患有腦梗死、心血管疾病、高血壓等，這些因素都給進(jìn)行手術(shù)時的麻醉帶來很大的風(fēng)險。老年人手術(shù)麻醉時的重點就是保持循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，聯(lián)合麻醉就相對較為安全，因為局麻藥用量小、起效迅速、效果好，而且鎮(zhèn)痛完全，痛苦也相對較小，能較好地保障老年人各系統(tǒng)的穩(wěn)定。而對于剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉要有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉的松弛，這樣就有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時對胎兒也是有很大好處，在麻醉是要求麻醉平面在T6～S4之間，總共需要阻滯l5對以上的脊神經(jīng)，這樣才能保證腹肌的松弛，腸管的塌陷，基本可以大大地減少翻轉(zhuǎn)、牽拉子宮所引起的惡心、嘔吐、胃痛、鼓腸等不良反應(yīng)，聯(lián)合麻醉可較好地滿足這些要求，不僅具有以上常說的優(yōu)點，而且它連接著術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵，現(xiàn)在可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，但是同時還要加強(qiáng)麻醉效果，防止低血壓的發(fā)生。

CSEA能夠完全阻斷交感神經(jīng)，運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)纖維，有效地抑制了創(chuàng)傷所帶來的刺激疼痛等向中樞傳導(dǎo)，減少了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以前通過連續(xù)硬膜外麻醉下肢時，止血帶常常會給患者帶來很多不適的感覺，而CSEA在最初會腰麻因此就能夠阻斷患者的壓力感受器，就能更好地耐受止血帶所帶來的不良感覺，這樣就能較好地完善麻醉效果，滿足手術(shù)的需要，減輕了患者的痛苦。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用能夠更便于對麻醉平面的調(diào)節(jié)，在阻滯時間或麻醉平面不足時，可以通過硬膜外的導(dǎo)管來適當(dāng)?shù)靥砑泳致樗帲娱L麻醉的維持時間，使作用更加完善[4,5]。像是在子宮全切除手術(shù)中，要求手術(shù)時間較長，但是腰麻的麻醉時間有限，而聯(lián)合麻醉就可以及時補(bǔ)充硬膜外用藥，保持長時間的腹肌松弛，腸管塌陷，以確保手術(shù)的順利完成。聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優(yōu)點，不僅它起效時間短，阻滯較為完善，肌松滿意高，能夠滿足較長時間持續(xù)給藥手術(shù)的要求，而且手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，留置硬膜外的導(dǎo)管也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得在臨床推廣。

[1] 聶鷹,黃江焱.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2008,20(15):1755-1756.

[2] 王朝霞.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué),2009,39(1):93-94.

[3] 李芝一.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用臨床效果觀察[J].中外醫(yī)療,2010,29(30):26-27.

[4] 郭佳嵐,郭曉琴.硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(29):4617-4618.

[5] 馬靜,任玉平.硬膜外麻醉與聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉用于下肢手術(shù)的比較[J].中國醫(yī)區(qū)藥師,2011,13(276):97.

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