梁煥英

南寧市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科一病區(qū)，廣西 南寧 530001

1 病例資料

患者蘇某某，女性，90歲，2013年11月2日入院。主訴:雙下肢乏力3年，反復噩夢半年。入院癥見:雙下肢乏力，行走困難，言語不利，口干，發(fā)病以來納可，夜間反復噩夢，二便調(diào)?；颊呒韧酚?①腦梗塞;②高血壓病2級 (極高危組);③冠狀動脈粥樣、硬化性心臟病;④2型糖尿病;⑤退行性脊柱炎;⑥老年性骨質(zhì)疏松并腰椎壓縮性骨折;⑦腰椎管狹窄病史。平素生活能部分自理，長期服用鹽酸二甲雙胍片控制血糖0.25g，tid，未監(jiān)測血糖;硝苯地平控釋片降壓30mg，qd，血壓控制尚可。

近半年來，患者無明顯誘因出現(xiàn)夜間反復噩夢，時有小便失禁，伴記憶力下降、口干難忍，無大汗、昏迷、心慌等。

入院查空腹血糖7.42mmol/L，糖化血紅蛋白4.8%，監(jiān)測微量血糖在5.6～10.7mmol/L之間。予血栓通針活血通絡;銀杏達莫注射液改善腦循環(huán)，吡拉西坦營養(yǎng)神經(jīng);硝苯地平控釋片降壓，格列齊特緩釋片降糖;阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊。

于11月8日凌晨患者出現(xiàn)小便失禁，噩夢，四肢乏力，患者晨起不進食，于11時30分患者出現(xiàn)神智模糊，小便失禁，查體:BP160/80mmHg，神智模糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，四肢肌力下降，測微量血糖1.4mmol/L，即予靜注50%葡萄糖注射液40ml后神智轉(zhuǎn)清，持續(xù)予5～10%的葡萄糖靜脈滴注，患者仍反復出現(xiàn)低血糖，11月9日8:00血糖1.49mmol/L，當時患者嗜睡，予50%葡萄糖注射液40ml靜脈注射，并持續(xù)予10%葡萄糖靜滴;直至10日微量血糖在1.5～8.3mmol/L之間，上下腹CT平掃:右腎上腺區(qū)占位;血清 C肽測定:3.08nmol/L，血清胰島素測定:456.75pmol/L;甲功五項、血清皮質(zhì)醇未見異常。此時患者主訴口干難忍，夜間噩夢，舌質(zhì)絳，苔少，舌根少許膩苔，脈細澀，按六經(jīng)辨證屬少陰熱化證，方選黃連阿膠湯加味，處方 (農(nóng)本方):黃連6g，阿膠10g，五味子10g，黃芩10g，雞子黃1枚，白芍15g，肉桂2g，生地黃30g，麥冬15g，玄參10g，太子參30g，丹參20g，竹茹10g，日1劑，分早晚二餐飯后用開水100ml沖后溫服。11月10日晚餐后服藥一次，于次日凌晨血糖在正常范圍，空腹血糖6.17mmol/L，其后停用葡萄糖輸入，連用中藥7劑，患者血糖一直穩(wěn)定在7.0～12.4mmol/L范圍，最后改用六味地黃湯合生脈飲加減調(diào)理，患者諸癥盡除，血糖平穩(wěn)。

2 討論

低血糖是一組多種原因引起的血糖濃度過低所致的綜合征，血糖濃度常低于2.8mmol/L。藥物性低血糖的發(fā)生與年齡有一定關(guān)系，Seltzer認為磺脲類藥物幾乎為60歲以上老年人低血糖的主要原因［1］。本例患者平素使用鹽酸二甲雙胍亦反復出現(xiàn)反復噩夢，時有小便失禁，考慮為低血糖癥狀，結(jié)合患者腹部CT、血清C肽及血清胰島素測定結(jié)果考慮為內(nèi)源性胰島素分泌過多引起低血糖可能性大，入院后又使用了磺脲類藥物致使嚴重低血糖反復發(fā)生，持續(xù)使用高糖靜滴及靜注療效欠佳，而結(jié)合中藥治療則低血糖狀態(tài)迅速糾正。

黃連阿膠湯始見于《傷寒論·少陰篇》 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！痹摲綖橹委熒訇師峄C之劑［2］，基本病理為少陰熱化、陰虛陽亢，則心煩、不得眠。方中黃連黃芩味苦寒泄熱，白芍酸寒、養(yǎng)血斂陰，更以阿膠、雞子黃血肉有情之品，養(yǎng)腎益陰而潛陽，本例患者反復低血糖表現(xiàn)為噩夢，筆者并未局限考慮于低血糖，而是從噩夢及舌象進行中醫(yī)辨證分型，判斷為少陰熱化證，結(jié)合患者口干難忍的消渴病病機特點，在原方基礎(chǔ)上加入五味子、麥冬、丹參、玄參、太子參，五味子味酸甘，酸能生津，具有生津止渴之功，其歸經(jīng)心、腎，可補益心腎、寧心安神;麥冬味甘、微苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)，質(zhì)地滋潤具有益胃生津、潤肺清心、除煩安神之效;玄參甘、苦、咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，涼血滋陰;丹參味苦性微寒，入心經(jīng)，既可活血化瘀，又可清心安神;太子參氣微，味微甘，補益脾肺、益氣生津，補益脾氣，以免滋膩過度影響脾胃的運化。陰虛日久必陽虛，陽虛氣化不利，可至水濕不化，痰濁內(nèi)生，故舌根少許膩苔，痰阻于內(nèi)，津不上承則口干更甚，故加夏枯草、竹茹清熱化痰;同時加肉桂與黃連成交泰丸，交通心腎，諸藥相合，共達滋陰潛陽，寧心安神，心腎相交，生津止渴之功。藥證對應，故效果良好。

［1］劉亞力．優(yōu)降糖致低血糖昏迷［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志．1987，3(3)∶179．

［2］郭子光，馮顯孫．傷寒論湯證新編［M］．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2010:319．