廣東省茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科,廣東 茂名 525000

腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的臨床應(yīng)用

林廣宜余東關(guān)術(shù)李日紹

廣東省茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科,廣東 茂名 525000

目的探討腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法對20例尿毒癥并腕部醫(yī)源性假性動脈形成患者行假性動脈瘤手術(shù)切除同時行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。結(jié)果術(shù)后定期隨訪1年，復(fù)查上肢血管彩超，20例患者前臂假性動脈瘤均已治愈，其動靜脈內(nèi)瘺通暢，可順利完成血液透析。結(jié)論腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，操作得當可以同時解決假性動脈瘤破裂出血風險及尿毒癥患者血液透析時血管穿刺困難問題，減少多次手術(shù)損傷及減輕患者手術(shù)費用負擔，讓尿毒癥患者均可順利實現(xiàn)血液透析，效果滿意。

醫(yī)源性假性動脈瘤；動靜脈內(nèi)瘺；腕部；尿毒癥

尿毒癥行血液透析患者未行動靜脈瘺手術(shù)或不愿意行深靜脈留置導管建立臨時血液透析通路，需選擇表淺的動脈,尤其如腕部橈動脈穿刺建立臨時血液透析通路,橈動脈反復(fù)穿刺使用易導致動脈損傷血腫形成及假性動脈瘤形成，甚至出現(xiàn)動脈瘤破裂出血的風險，使患者無法實施正常血液透析治療，延誤甚至導致病情加重，嚴重威脅其生命健康。我科自2007年1月至2012年8月對20例尿毒癥并腕部醫(yī)源性假性動脈形成患者行假性動脈瘤手術(shù)切除同時Ⅰ期行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療,效果滿意,體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為20例，男性16例，女性4例，年齡21～73歲。疾病類型：均為尿毒癥晚期并行腕部透析穿刺導致橈動脈假性動脈瘤形成患者，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，多囊腎1例，糖尿病腎病4例；患者血液透析病程3個月至6年。腕部假性動脈瘤其中左側(cè)14例，右側(cè)6例，均通過血管彩超證實為假性動脈瘤，病程為4個月至3年，假性動脈瘤大小為3×4cm2～6×8cm2；腕部假性動脈瘤存在急性出血需急診手術(shù)5例。各患者均存在惡性高血壓。術(shù)中均實施假性動脈瘤切除并行橈動脈-頭靜脈吻合動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，其中15例橈動脈假性動脈瘤破裂口切除后均行動脈修補并橈動脈-頭靜脈側(cè)端吻合造瘺，5例橈動脈假性動脈瘤破裂口無修補條件者行橈動脈-頭靜脈端端吻合造瘺。

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前準備 患者通過物理檢查患側(cè)前臂橈動脈及頭靜脈通暢性及血管彩超檢查上肢血管，彩超檢查包括了解血管通暢性、口徑、血流速度、有無血管病變、病變血管的長度以及假性動脈瘤大小及橈動脈管壁損傷范圍等，以決定手術(shù)方式。行胸片、心電圖及超聲心動圖了解患者心功能，存在心功能不全應(yīng)予以改善；抽血檢查患者凝血狀態(tài)，高血壓、糖尿病患者需控制血壓及血糖。5例存在橈動脈假性動脈瘤急性出血患者術(shù)前行傷口適當加壓包扎止血，做好輸血準備。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采取患肢臂叢麻醉，術(shù)中患肢上臂應(yīng)用止血帶，術(shù)中先沿橈動脈行徑距假性動脈瘤2cm近端及遠端分別作縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，應(yīng)用顯微器械小心分離橈動脈及伴行靜脈，應(yīng)用血管夾夾閉橈動脈近端及遠端。術(shù)中仔細剝離假性動脈瘤，檢查橈動脈管壁損傷情況，對于橈動脈管壁較為光滑及有彈性及破裂口較小患者可應(yīng)用8-0無創(chuàng)縫線行間斷或連續(xù)交鎖縫合法行管壁修補，清創(chuàng)后橈動脈缺損小于1cm,可行橈動脈遠近端口重新吻合保持橈動脈通暢性。5例患者因為橈動脈破裂口范圍較大，管壁水腫質(zhì)脆，顯微鏡下清創(chuàng)后缺損大于1cm，行橈動脈端口結(jié)扎止血處理。假性動脈瘤切除后距橈動脈管壁修復(fù)處以近約3cm處分離橈動脈及頭靜脈，對于橈動脈行動脈修補患者行頭靜脈遠端切斷結(jié)扎，近端與橈動脈側(cè)壁開口作橈動脈-頭靜脈側(cè)端吻合造瘺，血管吻合口大小以0.5cm適宜[1]。對于橈動脈假性動脈瘤破裂行動脈結(jié)扎止血患者則行頭靜脈遠端切斷結(jié)扎，近端與橈動脈近端作端端吻合造瘺。松除止血帶，檢查血管吻合口無活動出血后，分層縫合切口皮膚。術(shù)后切口均留置皮片引流。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，術(shù)后常規(guī)口服腸溶阿司匹林抗凝治療。注意術(shù)后血壓控制，避免高血壓致血管吻合口出血；注意切口有無腫脹出血，抬高術(shù)側(cè)肢體，避免壓迫，避免患肢劇烈活動。術(shù)側(cè)禁測血壓及補液，動靜脈內(nèi)瘺血管成熟時間一般為4～6 周[2]，不宜過早使用。

2 結(jié)果

本組20例患者均為腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除并同時行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫滲液經(jīng)換藥、抗感染治療后傷口愈合，各病例未出現(xiàn)術(shù)后血管吻合口出血情況。通過術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)20例病例前臂假性動脈瘤均已治愈，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；各病例動靜脈內(nèi)瘺通暢，透析最大血流量均大于200ml/min，可順利完成血液透析。

3 討論

對于尿毒癥患者，行血液透析是一種常用及重要的治療方法，行血液透析的前提條件需建立血液透析通路，相當多的患者因未行動靜脈瘺手術(shù)或不愿意行深靜脈留置導管需直接行腕部橈動脈穿刺建立血液透析通路，因血液透析為長期過程，反復(fù)穿刺易導致橈動脈假性動脈瘤形成，假性動脈瘤不作處理可逐漸增大且易出現(xiàn)破裂大出血情況，直接威脅患者生命健康。單純假性動脈瘤切除并未解決患者血液透析血管通路難以建立的問題，部分患者術(shù)后需再行前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，有的患者出于對手術(shù)恐懼或經(jīng)濟原因放棄手術(shù)，導致血液透析無法進行，對患者治療帶來很大的困難。探討尿毒癥患者腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除并同時行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)有相當必要性。

腕部醫(yī)源性假性動脈瘤切除同時行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)有一定手術(shù)要點：①前臂橈動脈與頭靜脈側(cè)端吻合是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的首選方式[3]，因此應(yīng)盡量術(shù)中仔細操作避免分離造成橈動脈損傷。②手術(shù)中先于遠離假性動脈瘤位置分離橈動脈，此操作過程好處是術(shù)區(qū)橈動脈未受損傷，解剖結(jié)構(gòu)清晰。假性動脈瘤區(qū)域因血腫形成及組織水腫，解剖層次較為混亂，直接分離切除假性動脈瘤易對橈動脈管壁造成或加重損傷，導致原可修補處理的橈動脈管壁因損傷需行橈動脈切斷結(jié)扎止血，導致患肢手部動脈供血減弱不良影響。③術(shù)中先于假性動脈瘤兩側(cè)應(yīng)用血管夾夾閉橈動脈[4]，這是因為即使患肢應(yīng)用止血帶，術(shù)區(qū)因血管存血，應(yīng)用橈動脈遠近端血管夾可保證術(shù)中最大程度減少出血，保證術(shù)野清晰，手術(shù)操作過程更為順暢。④對于橈動脈破裂口范圍較大，管壁水腫質(zhì)脆血管條件不好患者不宜行橈動脈修補手術(shù)，因勉強行血管修補易出現(xiàn)術(shù)后修補口再次出血，導致血腫形成甚至傷口感染導致手術(shù)失敗。⑤行動靜脈內(nèi)瘺部位宜選擇距橈動脈假性動脈瘤修補處以近大于3cm處，因此處避開血管頻繁穿刺部位，動靜脈血管條件及皮膚條件較好，不易出現(xiàn)傷口感染，并可保證動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后長期通暢性。⑥對于腕部假性動脈瘤切除后行橈動脈重新吻合病例使用高分子夾板固定腕部于屈腕位，減輕血管吻合口張力避免牽拉出血。

對于上述病例的手術(shù)分析，掌握好手術(shù)的注意要點，腕部假性動脈瘤切除及動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)可同時完成，兩手術(shù)可同時完成可對減少患者對于需多次手術(shù)恐懼，同時減輕患者經(jīng)濟負擔，保證尿毒癥患者可接受正常血液透析治療有重要意義。

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