高 健

（遼寧省鞍山市婦兒醫(yī)院，114013）

甲氨蝶呤致肺損傷1例

高 健

（遼寧省鞍山市婦兒醫(yī)院，114013）

臨床上藥物引起的肺損傷相當常見，藥物引起的全身不良反應約為10%～20%，其中藥物性肺損傷約占5%～8%。涉及的藥物種類較多，包括細胞毒性藥物、抗生素、心血管藥物、中樞神經(jīng)藥物等。導致肺損傷的藥物反應既可以是藥物本身對肺臟的直接毒性作用，也可以是藥物引起的特異性反應對肺臟間接的損傷。藥物性肺損傷的臨床表現(xiàn)無特異性，肺臟損傷的發(fā)生與藥物的使用有嚴格的時相關系，停藥后肺臟反應減輕，再次用藥后肺損傷癥狀重新出現(xiàn)；體征上大多數(shù)患者肺部聽診可聞及Velcro啰音。及時停藥，多數(shù)藥物性損傷是可逆的，如肺損傷嚴重，可加用糖皮質激素治療。

藥物性肺損傷；甲氨蝶呤；病例報告

藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)不具有特異性，不易確診，易延誤治療。筆者曾接診1例甲氨蝶呤致肺損傷病例?，F(xiàn)將病例資料進行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對該病的重視。報告如下。

1 病例資料

患者女，60歲，因關節(jié)疼痛十余年，胸悶氣短10 d，發(fā)熱5 d收入院。患者既往有類風濕關節(jié)炎病史，長期服用治療類風濕藥物、糖皮質激素及中成藥等。此次住院前服用甲氨蝶呤7.5 mg/d，10 d后出現(xiàn)胸悶氣短，進行性加重。發(fā)熱5 d，體溫波動在38.0～38.7℃。查體：體溫38.5℃，脈搏124次/min，呼吸40次/min，血壓110/75 mm Hg；雙肺可聞及廣泛濕啰音；雙手指關節(jié)畸形。輔助檢查：血常規(guī)白細胞11.1×109/L、中性粒細胞0.823、紅細胞3.25×1012/L；痰培養(yǎng)無致病菌生長；肝功谷丙轉氨酶65 U/L、谷草轉氨酶40 U/L；血沉68 mm/L；類風濕因子75 U/L，免疫球蛋白G 19.5 g/L，免疫球蛋白A 3.6 g/L，C-反應蛋白80 g/L，補體C3 0.45 g/L；雙手(含腕)X線檢查符合類風濕關節(jié)炎改變；肺部X線檢查示雙上肺磨玻璃樣改變，彌漫性陰影。肺功能檢查示限制性通氣功能障礙。入院后，停用甲氨蝶呤，患者病情略有好轉，但仍有氣短，3 d后加用糖皮質激素治療，1周后，患者癥狀明顯改善；2周后復查胸部X線示肺部病變明顯吸收。結合病史、輔助檢查，該患者確診為類風濕性關節(jié)炎、甲氨蝶呤所致肺損傷。

2 討論

藥物性肺損傷是藥品不良反應的一種，是指在正常使用藥物進行診斷、治療和預防疾病時，由所用藥物直接或間接引起的肺部疾病。發(fā)病機制是藥物損傷肺實質致肺泡炎后的不可逆性細胞介導免疫反應。其起病方式相差較大，可表現(xiàn)為用藥數(shù)天、數(shù)周后有明顯臨床表現(xiàn)的急性或亞急性起病，也可以是慢性隱匿性起病，發(fā)現(xiàn)時已進入不可逆階段，逐步進展可致呼吸衰竭。

甲氨蝶呤廣泛應用于各種自身免疫性疾病及惡性腫瘤的治療，1951年即被用于治療類風濕性關節(jié)炎，是一種經(jīng)典的細胞毒性藥物。甲氨蝶呤可以改變氧化-抗氧化系統(tǒng)的平衡，對肺泡毛細血管上皮細胞產(chǎn)生直接的細胞毒性作用，致肺損傷發(fā)生率在10%左右。研究表明，甲氨蝶呤對肺的毒性與劑量無關，但與用藥頻率有關。

臨床上，患者往往同時使用多種藥物，難以確定引發(fā)中毒的藥物，原發(fā)病的臨床改變同時也干擾藥物中毒的診斷。另外，藥物所致疾病的臨床表現(xiàn)不具有特異性，作為檢測藥物毒性作用金標準的再激發(fā)試驗可能引起嚴重的毒性反應，難以實際應用。所以，藥物性肺損傷的確診非常困難。判定藥物性肺損傷的診斷標準相當嚴格，應具備以下條件：①相關的癥狀和體征與用藥關系在時間上一致；②確定可能引起肺毒性的藥物；③停藥后應用糖皮質激素病情迅速好轉；④再次使用該藥物引起相同的病損；⑤除外其他可能引起肺臟損傷的因素。在診斷藥物性肺損傷時，需與一些疾病鑒別，如支氣管哮喘、肺炎、充血性心力衰竭、肺血栓栓塞癥等，特別是與基礎病或由基礎病所致的肺疾病鑒別。對于疑似藥物性肺損傷患者可行支氣管鏡檢查，經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)和支氣管肺泡灌洗液(BAL)，結合臨床和影像學改變，有助于藥物性肺損傷的診斷和鑒別診斷。

本病例的肺損傷與甲氨蝶呤的應用有時間關聯(lián)。用藥后患者出現(xiàn)高熱、氣促，雙肺廣泛濕啰音及影像學改變，停藥后癥狀減輕，應用糖皮質激素治療后患者明顯改善，以上符合藥物性肺損傷的診斷。在此提醒廣大臨床醫(yī)生，在診治過程中對有明確用藥史的肺部病變患者，應警惕藥物性肺損傷的可能。早期診斷、早期停藥、早期治療是改善藥物性肺損傷預后的關鍵。

1672-7185（2014）13-0064-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.037

2014-02-21）

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