李敏 王立波 付吉東

手部燒傷以手背、手指燒傷常見。由于燒傷時(shí)手部反射取握拳狀態(tài)，故手掌燒傷較少，以手背、手指燒傷常見。手背部位除較顯露外，背部皮膚薄，皮下脂肪少，深筋膜下即為伸肌腱、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶，因此手背燒傷較深者往往累及深層組織，造成嚴(yán)重的功能障礙、畸形[1]。2012年1月～2013年6月大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院收治的手部燒傷患者80例(101只手)臨床治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院收治80例(101只手)手燒傷患者中，男60例，女20例;小兒30例，成人50例。燒傷面積≥50%13只手,30%～50%45只手,<30%43只手。Ⅱ度燒傷62只手，Ⅲ度或深Ⅱ度、Ⅲ度混合燒傷39只手。59只手為Ⅱ度燒傷,39只手為,燒傷原因包括熱力燒傷、電燒傷和化學(xué)燒傷。

1.2方法

1.2.1非手術(shù)治療 改善局部循環(huán)，盡早封閉創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染。早期活動(dòng)和抬高患肢，特別是腕部若有環(huán)行縮窄性深度燒傷影響手部血液循環(huán)時(shí)，應(yīng)行焦痂切開減壓?？刂聘腥颈M快清除壞死組織，及時(shí)植皮，消滅創(chuàng)面。感染嚴(yán)重時(shí)，可進(jìn)行浸泡或抗生素濕敷。如焦痂或痂皮已自溶，或痂下積膿，應(yīng)及時(shí)將焦痂或痂皮清除，充分引流。

1.2.2手術(shù)治療 盡早切除或消除手部深度燒傷的焦痂或痂皮，進(jìn)行植皮覆蓋創(chuàng)面。文獻(xiàn)報(bào)道早期切痂立即移植大塊中厚皮者，功能完全恢復(fù)率高達(dá)80%，而肉芽創(chuàng)面植皮者僅30%，故對(duì)中、小面積燒傷可在傷后急診切痂植皮，封閉創(chuàng)面，這是促進(jìn)手部功能恢復(fù)的最關(guān)鍵的措施。淺Ⅱ度燒傷經(jīng)細(xì)致清創(chuàng)后，對(duì)完整清潔的水皰應(yīng)低位引流水皰液，行包扎療法；污染重者應(yīng)去除皰皮，以1%磺胺嘧啶銀霜紗布包扎48 h后改為半暴露療法[2]。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期削痂，并移植大塊自體皮，以達(dá)到良好的功能狀態(tài)。手背Ⅲ度燒傷理想的辦法是在感染之前行切痂植皮術(shù)，并移植大塊中厚自體皮。大面積Ⅲ度燒傷由于自體皮源困難，常在行上肢大面積切痂的同時(shí)將手背Ⅲ度創(chuàng)面切除，移植網(wǎng)狀自體皮或異體皮嵌植自體皮，或行自體微粒皮移植。對(duì)合并有肌腱或骨質(zhì)壞死者，則在壞死組織清除后，立即用異體(種)皮覆蓋創(chuàng)面，延期移植自體皮等。

2 結(jié)果

削痂植皮者平均愈合天數(shù)為15 d，切痂后植皮平均愈合天數(shù)為17 d?；纬C正恢復(fù)正常功能者82例，功能優(yōu)良率達(dá)82%。

3 討論

手在一個(gè)人生活中所起的作用是非常重要的，個(gè)人生活與社會(huì)勞動(dòng)，都需要一雙健康的手。手經(jīng)常處在暴露的情況下，容易被燒傷。手部燒傷，以手背、手指多見，且多以手背為重，這是因?yàn)闊齻麜r(shí)，手掌常取握拳姿態(tài)，背部暴露，易受損傷(電燒傷、化學(xué)燒傷或熱源直接接觸燒傷例外)，而手掌部深度燒傷者較為少見。手背部位除較顯露外，背部皮膚薄，皮下脂肪少，深筋膜下即為伸肌腱、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶，因此手背燒傷較深者往往累及深層組織，造成嚴(yán)重的功能障礙、畸形[2]。

手部燒傷致功能障礙的表現(xiàn)為指蹼消失，特別是虎口縮小，指間粘連。掌面正常的縱橫弓形變平，甚至形成反弓。掌指關(guān)節(jié)背屈，近端指間關(guān)節(jié)屈曲。肌腱攣縮，韌帶纖維化，關(guān)節(jié)粘連強(qiáng)直，肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)功能障礙。直接熱力損傷，特別是深度燒傷破壞了手部功能結(jié)構(gòu)。治療過(guò)程中未置于功能位，或早期功能鍛煉不夠，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)亦可呈屈曲畸形，常見的是爪形手。治療方法選擇不妥，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行切、削痂植皮治療，延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合時(shí)間，加重了瘢痕的形成和攣縮的程度。漫長(zhǎng)的病程，繼發(fā)了肌腱攣縮、關(guān)節(jié)腔粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮以及肌肉的萎縮等病變。不論何種創(chuàng)面，施行植皮者，植皮厚度不適當(dāng)或鋪置方法不良，也可造成手部功能障礙。

預(yù)防攣縮所致功能障礙的主要方法是早期封閉創(chuàng)面。改善循環(huán)，防治感染，保持功能位，盡早封閉創(chuàng)面，盡早功能鍛煉，預(yù)防攣縮造成的功能障礙，最大限度的恢復(fù)手功能。抬高患肢高于心臟水平，以利水腫消退；盡早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)水腫消退。手部適度松緊包扎置于功能位，預(yù)防手指攣縮，利于靜脈和淋巴回流。手指與手腕環(huán)形焦痂，應(yīng)盡早(24 h內(nèi))切開減壓。避免因組織水腫與焦痂束縛而影響手指血液循環(huán)，導(dǎo)致缺血性壞死。

[1] 黎鰲.黎鰲燒傷學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:139.

[2] 孫永華.手部深度燒傷的治療.中國(guó)醫(yī)刊,2005,7(總391):78.