于泓淼 孫雅靜

孟氏骨折是兒童較常見的一種肘部損傷，由于多種原因易導(dǎo)致漏診，造成陳舊性孟氏骨折，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)屈曲功能，需手術(shù)治療[1]。沈陽市骨科醫(yī)院自2008年5月至今共收治11例陳舊性孟氏骨折患者，采用切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補(bǔ)治療11例陳舊性孟氏骨折，均隨訪，基本獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 11例患者除1例女孩外均為男孩，年齡從6～12歲，全部患者均有明確外傷史，就診時(shí)間為傷后4周～15個(gè)月。其中1例合并骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，全部采用手術(shù)治療，并進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪。

1.2手術(shù)方法 取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，顯露肱橈關(guān)節(jié)、橈骨小頭，清除肱橈關(guān)節(jié)處粘連的關(guān)節(jié)囊及增生組織，試行復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)，如復(fù)位良好，取前臂深筋膜條，近端靠近尺骨側(cè)，環(huán)繞橈骨頸后，復(fù)位橈骨小頭，以一枚1.5 mm克氏針通過肱骨小頭固定肱橈關(guān)節(jié)，試行旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，無脫位后，縫合重建環(huán)狀韌帶。如傷后時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中不能通過清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織達(dá)到肱橈關(guān)節(jié)滿意復(fù)位，需暴露尺骨近端，行尺骨斜行截骨，延長(zhǎng)后三棱針或鋼板固定。再行橈骨小頭復(fù)位，克氏針固定，環(huán)狀韌帶重建。不常規(guī)探查橈神經(jīng)。術(shù)后屈肘位石膏固定4周，去除克氏針，進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

對(duì)所有病例進(jìn)行了超過半年的隨訪，功能評(píng)定根據(jù)朱玉奎[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)功能正?；蚴芟?0°以下；良：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在30°～60°之間；可：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在60°～90°之間；差：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在90°以上。11例患者經(jīng)過后期功能鍛煉，半年后功能均達(dá)到良以上。

3 討論

許多兒童因橈骨骨骺尚未骨化，橈骨小頭的位置難于看清，易造成遺漏診斷,攝片時(shí)應(yīng)帶肘關(guān)節(jié)，觀察是否合并橈骨小頭脫位。兒童傷后因疼痛不配合，常于傷后首次拍片不能攝到完全肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，出現(xiàn)對(duì)位重疊現(xiàn)象，難以良好判斷是否存在橈骨小頭脫位情況。且部分傷者可能傷時(shí)存在關(guān)節(jié)囊破損，但傷后橈骨小頭脫位自行復(fù)位，但可因尺骨折端的不穩(wěn)定等因素，發(fā)生再次脫位，因此建議對(duì)尺骨中上段骨折于傷后3 d、7 d常規(guī)復(fù)查X-ray片以減少陳舊性孟氏骨折的發(fā)生。Ogden強(qiáng)調(diào)，尺骨骨折成角或重疊移位，而不合并橈骨骨折，都應(yīng)該疑有橈骨脫位[3]。無論在任何方向的X-ray片上，橈骨縱軸均應(yīng)通過肱骨小頭骨化中心，否則即認(rèn)為橈骨頭脫位或半脫位。不同于早期多數(shù)學(xué)者主張待兒童發(fā)育成熟后行橈骨頭切除術(shù)，近來主張?jiān)缙谑中g(shù)者漸多，綜合作者臨床經(jīng)驗(yàn)及本組病例，認(rèn)為對(duì)兒童陳舊性孟氏骨折應(yīng)持積極態(tài)度，特別是年齡較小兒童，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)治療，這有利于恢復(fù)傷肢正常解剖關(guān)系。盡管對(duì)于1年以上的兒童孟氏骨折，由于橈骨過度生長(zhǎng)，橈骨小頭及橈骨頸發(fā)育畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織填充，肘外翻畸形嚴(yán)重，增加了手術(shù)復(fù)位的難度，以及術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難是臨床一大難點(diǎn)。作者仍主張積極治療，因兒童的陳舊性孟氏骨折，尤其年齡較小患者，橈骨頭脫位可致肢體發(fā)育不良，肘關(guān)節(jié)屈曲受限，肘外翻畸形甚至提早出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，遲發(fā)性橈神經(jīng)深支損傷等嚴(yán)重不良后果。手術(shù)關(guān)健是矯正尺骨成角畸形，陳舊性孟氏骨折環(huán)狀韌帶多已粘連，難以找到，不能自身修補(bǔ)，常以前臂筋膜條重建最為簡(jiǎn)便易行[4]。對(duì)肱橈關(guān)節(jié)固定問題，作者認(rèn)為因關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶的破壞，重建修補(bǔ)環(huán)狀韌帶后，橈骨頭在屈伸旋轉(zhuǎn)等情況下多不穩(wěn)，有必要通過肱骨小頭固定肱橈關(guān)節(jié)，固定的克氏針多選用1.5 mm～2.0 mm，有人證明不會(huì)對(duì)骺板造成損傷[5]。在功能恢復(fù)中，患者術(shù)后早期常表現(xiàn)出肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能障礙加重。本院康復(fù)科室配合自制熏洗藥對(duì)患者予以復(fù)建，且隨患兒年齡增長(zhǎng)，肘關(guān)節(jié)重塑形發(fā)育，肘關(guān)節(jié)功能多可以得到滿意恢復(fù)。橈神經(jīng)深支損傷3個(gè)月內(nèi)仍未恢復(fù)者，可行橈神經(jīng)深支探查術(shù)，必要時(shí)行肌轉(zhuǎn)位術(shù)。

[1] 閻桂森,王成武,史穎奇,等.兒童陳舊孟氏骨折形成原因分析及預(yù)防措施.中華骨科雜志,1998,19(2):118.

[2] 朱玉奎,劉振典,張右.兒童孟氏骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志,1992(12):423.

[3] 柳用墨.兒童骨骼損傷.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:47.

[4] 周勤坡,王銘春,黃建國(guó),等.手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折30例體會(huì).寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009(05):1241.

[5] 劉庭光,華丹,龍玲.兒童陳舊性孟氏骨折55例分析.九江醫(yī)學(xué),2009,24(4):34.