趙宏偉 尹曉盟 夏云龍 孫磊 張薇薇 李占全

心房顫動(房顫)是一種臨床常見的心律失常，其人群發(fā)病率達(dá)到0.77%[1]。而射頻消融作為治療房顫的有效手段已經(jīng)被廣為認(rèn)可。目前已有研究證實，在左心房內(nèi)存在一些解剖異常，如突起、小窩等，這些異?？梢詫?dǎo)致消融徑線的不連續(xù)，影響治療效果。本研究采用多層螺旋CT(MSCT)的方法，應(yīng)用三維容積重建及仿真內(nèi)窺鏡重建等技術(shù)手段，了解左心房內(nèi)小窩的存在情況及其形態(tài)學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機入組自2010年1月～2011年1月于本院行心臟MSCT檢查的患者42例，男性25例，女性17例，年齡40～77(平均54.5±9.9)歲，心電圖正常，部分患者僅合并高血壓，經(jīng)MSCT證實心內(nèi)結(jié)構(gòu)、冠狀動脈血管正常。這些患者均進(jìn)行超聲心動圖檢查證實無心功能不良(EF>50%)。

1.2研究方法 應(yīng)用美國通用電器公司的16層CT機進(jìn)行掃描，在SUN圖像工作站進(jìn)行圖像處理?；颊呷坎捎没仡櫺孕碾婇T控和半重建算法，層厚1.25 mm，顯示野300 mm，矩陣512×512，選擇0.5s螺旋掃描。球管電壓和電流分別為120kV和300～320 mA。將數(shù)據(jù)傳送到SUN圖像工作站，進(jìn)行LA三維容積再現(xiàn)圖像重建、LA仿真內(nèi)窺鏡圖像重建及多平面圖像重建。

2 結(jié)果

42例患者中，有22例心房內(nèi)存在小窩(占52.4%)。大多數(shù)小窩口部為圓形或類圓形，少數(shù)呈長橢圓形。小窩口部直徑為：(6.6±2.3)mm(其中最大直徑為11.2 mm，最小為3.7 mm)；小窩深度為：(4.7±2.3)mm(其中最大深度為11.3 mm，最小為2.0 mm)。小窩口部的直徑同其深度有顯著相關(guān)性(r=0.64，P=0.001)。

22例存在小窩的患者中，有18例小窩位于左心房頂部(占81.8%)，3例位于左心耳嵴上(占13.7%)，1例位于左心房后壁近二尖瓣處(占4.6%)。LA頂部小窩同肺靜脈的關(guān)系。18例小窩在左心房頂?shù)幕颊?，?5例小窩更靠近右上肺靜脈(占77.8%)，其與右上肺靜脈的距離為：7.8±3.7 mm(最大距離為15.4 mm，最小距離為2.7 mm)；1例最靠近右上肺靜脈，其距離為：2.0 mm；1例最靠近左上肺靜脈，其距離為：5.4 mm；1例最靠近左下肺靜脈，其距離為：11.7 mm。

3 討論

隨著對房顫發(fā)生與維持機制的深入研究，及導(dǎo)管消融技術(shù)的快速發(fā)展，目前臨床上已經(jīng)將射頻消融作為房顫治療的重要手段。導(dǎo)管消融左房及肺靜脈的房顫觸發(fā)灶可以有效治療房速、陣發(fā)性房顫等。影響房顫射頻治療成功率的因素有很多，如房顫類型的不同、消融策略選擇的多樣化，術(shù)者對導(dǎo)管操作的熟練程度差異等，而左心房內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜也是影響成功率的重要因素。另外對房顫消融術(shù)后再發(fā)房撲、房速等心律失常的再次消融，要求術(shù)者對心房結(jié)構(gòu)熟練掌握[2]。所以術(shù)前評價左心房、左心耳、肺靜脈等部位的形態(tài)特征尤為重要。

本研究證實，正常人群中，在左心房內(nèi)，特別是左心房頂部存在小窩的比例較高。在行房顫的射頻消融治療時，型號為6～8F的消融導(dǎo)管很容易彈進(jìn)較大的小窩，或者跨過較小的小窩，增加操作難度，或使消融的徑線不連續(xù)，不能形成完全阻滯，降低房顫治療的成功率[2]。在本研究中，多數(shù)小窩位于左房頂部靠前的位置，其對左房頂?shù)母郊泳€消融有一定的影響；部分小窩位于肺靜脈和左心耳間的嵴上，影響左側(cè)肺靜脈大環(huán)隔離的效果。本研究的結(jié)果為：正常人群左心房內(nèi)小窩的發(fā)生率為52.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Wongcharoen等人的研究結(jié)果。本中心曾行近兩萬例的MSCT冠狀動脈血管重建，重建醫(yī)師的經(jīng)驗結(jié)果為心房內(nèi)存在憩室或小窩的比例遠(yuǎn)高于15%。

目前評價LA的方法主要有經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)、磁共振成像(MRA)、逆行LA造影等。盡管TEE檢測同其它檢查相比較為安全，且費用相對較低，但在操作中需要鎮(zhèn)靜及局部麻醉，極少部分患者甚至需要在全麻后檢查，患者較痛苦，依從性差，且會導(dǎo)致窒息、吼部損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。而MSCT作為應(yīng)用較廣泛的一種檢查方式，雖然費用偏高，但其對患者創(chuàng)傷小，患者痛苦少，依從性好，便于開展并廣泛應(yīng)用。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，分辨率更高，掃描速度更快，層數(shù)更多的螺旋CT使得左心房相關(guān)數(shù)據(jù)的測量更加精確，而對于持續(xù)性房顫患者，不必采用心電門控的方法，也可獲得相對清晰的三維圖象，故MSCT可以作為房顫患者左心房測量及評價的重要檢查手段。

本研究的局限性：入選患者中無房顫患者，無法比較房顫患者同正常人群左心房小窩存在比例的差異。另外，本研究樣本數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚，進(jìn)行MSCT檢查以明確左心房內(nèi)小窩的形態(tài)學(xué)特征，需進(jìn)一步的大規(guī)模實驗來證實。

[1] 胡大一,郭藝芳.心房顫動抗凝治療中國專家共識.心腦血管病防治,2012,12(3):173-177.

[2] 唐梅艷,劉浩,伍偉鋒,等.環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)對心房顫動患者左心房、左心耳、左心房頂部結(jié)構(gòu)的影響.臨床薈萃,2011,26(10):841-844.