文秀華，王飛

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610031;2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031)

五苓散一方出自漢代張仲景的《傷寒論》，原為治療太陽(yáng)蓄水證的一首方劑?！秱摗返?1條論曰:“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條論曰:“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！钡?4條論曰:“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，五苓散在治療多種老年病中有卓著療效，不應(yīng)僅僅局限于治療太陽(yáng)蓄水證?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用舉隅幾例，以期與諸同仁共勉。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 慢性膀胱炎

患者廖某某，女，61歲，以“反復(fù)尿道不適感10余年”就診。就診時(shí)癥見(jiàn):解小便時(shí)尿道不適感，有時(shí)微感灼熱，尿頻，尿有余瀝，無(wú)明顯尿急、尿痛?？诟?、唇干，而不欲飲，體溫正常。查血常規(guī)正常。尿常規(guī):白細(xì)胞+，上皮細(xì)胞4+，膿細(xì)胞、紅細(xì)胞均為陰性。尿培養(yǎng):大腸埃希菌。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩。西醫(yī)診斷為慢性尿路感染，予左氧氟沙星液每次0.2g，每天2次，靜滴，金錢(qián)草沖劑口服。用藥1周，患者尿道灼熱略有減輕，仍感尿道不適，尿頻，尿有余瀝。復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞±，上皮細(xì)胞3+，尿培養(yǎng)仍查見(jiàn)大腸埃希菌。停藥3天后，患者又感癥狀如初，查尿常規(guī):白細(xì)胞+，上皮細(xì)胞4+。

中醫(yī)辨證:該患者系老年女性，下體不潔，濕熱之邪上犯，侵入膀胱，治不及時(shí)，久留不去，則解小便時(shí)尿道不適感，微感灼熱。濕熱日久，耗傷正氣，正虛邪戀，加之年老久病則腎虛，氣不化水，膀胱氣化不利，則小便不利而尿頻，尿有余瀝。水津不得輸布，則口干、唇干，水飲停聚則不欲飲。濕熱不甚則無(wú)明顯尿急、尿痛。該患者病程日久，正氣虧虛，而邪氣不甚，舌質(zhì)淡、脈緩系陽(yáng)氣虧虛之象，苔白膩系兼有濕濁之證。方以五苓散溫陽(yáng)化氣而利水，考慮患者尿道灼熱，舌苔白膩，為下焦余熱未盡，中焦兼有濕濁。故加滑石以清利膀胱濕熱，加薏苡仁以化脾胃濕濁。處方:茯苓30g，豬苓 30g，澤瀉 30g，桂枝 15g，炒白術(shù) 15g，滑石 30g，薏苡仁30g。3劑，每日1劑，水煎，400ml，分3次服。

患者服藥后尿道不適感及尿頻、尿有余瀝均有所好轉(zhuǎn)，仍感口干，小便時(shí)微感灼熱?？紤]久病濕熱傷陰，故于上方中加生地黃30g，同時(shí)加大茯苓、豬苓劑量均為60g，繼服4劑，癥狀明顯緩解。原方繼服5劑，癥狀基本消失，復(fù)查尿常規(guī):白細(xì)胞3～4個(gè)/高倍視野，上皮細(xì)胞2+。囑患者注意下身清潔，內(nèi)褲消毒，行房后排尿，并預(yù)防性口服左氧氟沙星膠囊0.2g。隨訪1月，未復(fù)發(fā)。

1.2 前列腺增生

患者李某某，男，84歲，以“尿不暢5年余，尿閉1天”就診。患者反復(fù)尿流艱澀不暢，尿意頻，尿不盡，夜尿5～6次/夜。5年前B超顯示:重度前列腺增生。泌尿外科建議手術(shù)治療，鑒于患者同時(shí)患有“高血壓病、高血壓性心臟病、慢性左心功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、腦梗塞”，不具備手術(shù)指征，故未行手術(shù)治療。1天前患者尿閉，點(diǎn)滴不出，小腹脹滿(mǎn)拘急，難以忍受，故前來(lái)就診。緊急行導(dǎo)尿術(shù)，但因前列腺肥大嚴(yán)重，兩次導(dǎo)尿均未成功，遂行膀胱穿刺術(shù)，抽出淡黃色尿液約800ml，患者小腹拘急脹滿(mǎn)緩解?；颊呦道夏昴行?，年老腎虛，膀胱氣化失司，開(kāi)合失常，則發(fā)為“癃閉”，尿流艱澀不暢，尿意頻，夜尿多。水液潴留體內(nèi)，則小腹脹滿(mǎn)拘急。觀患者舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦，后予五苓散加味，考慮患者舌質(zhì)略紅，苔黃膩，為兼有濕熱之象，加茵陳、滑石以清利濕熱，加車(chē)前草以清熱利尿。處方:茯苓30g，豬苓 30g，澤瀉 30g，桂枝 15g，炒白術(shù) 15g，茵陳 30g，滑石30g，車(chē)前草25g。3劑，每日1劑，水煎，400ml，分3次服。

患者服3劑后感尿意頻、尿不暢有所好轉(zhuǎn)，于前方中加大茯苓劑量為60g，繼服3劑后感尿不盡有所減輕。前方中加熟地黃25g以補(bǔ)腎，加大豬苓、澤瀉劑量各為50g，繼服7劑，夜尿有所減輕，2～3次/夜。繼服原方7劑，隨訪3月未發(fā)生尿潴留。

1.3 尿道窘迫綜合征

患者王某某，女，75歲，因“尿頻、尿急1年余”就診。就診時(shí)癥見(jiàn):尿頻，尿急，無(wú)尿痛，無(wú)滴瀝滯澀感，精神緊張時(shí)尤甚，咳嗽、噴嚏及強(qiáng)度稍大運(yùn)動(dòng)時(shí)小便自出，不能自制，常浸透內(nèi)褲甚至外褲。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦?；颊咴啻蔚轿麽t(yī)院就診，反復(fù)查尿常規(guī):白細(xì)胞1～8個(gè)/高倍視野浮動(dòng)，尿培養(yǎng)未查見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)，血常規(guī)未查見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)予“左氧氟沙星”口服，無(wú)明顯效果，又先后予“左氧氟沙星、頭孢他啶”靜滴，效果亦不佳，輸液期間略有減輕，停藥又出現(xiàn)加重，終無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)查尿常規(guī):白細(xì)胞2～3個(gè)/高倍視野。

中醫(yī)辨證:患者系老年女性，年老腎虛，氣化失司，加之生活經(jīng)歷坎坷，長(zhǎng)期緊張、焦慮，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，水液不得運(yùn)行輸布，氣機(jī)下迫故見(jiàn)尿頻、尿急。精神緊張時(shí)氣機(jī)受阻加重，水道不得暢通，故見(jiàn)加重。肺主通調(diào)水道，下輸膀胱，咳嗽、噴嚏時(shí)肺氣閉郁，肺失宣肅，水道不得通調(diào)，劇烈運(yùn)動(dòng)則耗氣，氣耗則膀胱氣化愈受影響，故可見(jiàn)尿失禁?；颊呱噘|(zhì)淡紅，苔薄白為陰陽(yáng)虛損不甚，脈弦系肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。處方予五苓散加味，考慮到患者兼有肝氣郁滯不舒及腎氣不固，加柴胡、升麻以疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷。處方:茯苓30g，豬苓 30g，澤瀉 30g，桂枝 15g，炒白術(shù) 15g，柴胡20g，升麻 20g。3 劑，每日 1 劑，水煎，400ml，分 3次服。

患者服3劑后感尿頻、尿急有所好轉(zhuǎn)，繼用原方加郁金15g以行氣活血，配5劑，服后上述癥狀有明顯減輕，尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、噴嚏時(shí)僅有點(diǎn)滴小便自出。復(fù)查尿常規(guī):白細(xì)胞0～2個(gè)/高倍視野。隨訪2周未出現(xiàn)反復(fù)。

1.4 慢性腎功能不全

患者趙某某，男，60歲，以“反復(fù)雙下肢水腫3年，加重1月”入院治療?；颊咂綍r(shí)工作繁忙，精神壓力大，生活不規(guī)律，嗜煙酒，反復(fù)雙下肢水腫未予重視。退休后水腫加重，伴尿量急劇減少，方才前來(lái)就醫(yī)。入院時(shí)癥見(jiàn):雙下肢重度凹陷型水腫，尿少，大便稀，每日每24h尿量在200ml左右，面部及眼瞼浮腫，面色萎黃，精神萎靡不振，貧血貌。舌質(zhì)淡，有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白，脈沉遲。血壓200/120mmHg。腎功能:肌酐453μmol/L，尿素氮 36.5mmol/L，尿酸 812.3mmol/L。西藥用降壓、利尿、保腎等治療，同時(shí)加用中藥。

中醫(yī)辨證:患者系老年男性，平素勞累過(guò)度，勞則耗氣傷陽(yáng)，房勞過(guò)度則傷腎精。腎主水，司二便，腎陽(yáng)虧虛則不得化氣行水，水液潴留體內(nèi)則發(fā)為“水腫”，膀胱開(kāi)合失司則尿少。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲系陽(yáng)虛的表現(xiàn)。久病入絡(luò)，水腫日久，脈絡(luò)壅滯，氣血巡行不暢，則血絡(luò)瘀阻，故見(jiàn)舌上瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲。瘀血不去，新血不生，故見(jiàn)面色萎黃，精神萎靡。處方予五苓散加味，溫陽(yáng)化氣利水，考慮到患者兼有血瘀阻絡(luò)，加丹參、益母草以活血化瘀，利水，考慮患者兼有氣虛，加黃芪、漢防己以益氣利水。處方:茯苓60g，豬苓60g，澤瀉60g，桂枝25g，炒白術(shù)30g，丹參30g，益母草25g，黃芪60g，漢防己30g。5 劑，每日1 劑，水煎，400ml，分3次服。

患者服藥后尿量有所增加，每24h尿量800ml左右，血壓降至150/90mmHg，雙下肢水腫有所消退。繼服原方6劑，尿量增至每24h 1500ml左右，原方加車(chē)前子 30g，冬瓜皮 30g，繼服 7劑，每 24h尿量達(dá)1800ml，雙下肢水腫明顯減輕，于原方中加大茯苓、豬苓、澤瀉、黃芪劑量均為80g，增大桂枝劑量為35g，繼服7劑，每24h尿量2000ml，面部及雙下肢水腫進(jìn)一步消退，血壓穩(wěn)定在145/90mmHg左右。復(fù)查腎功能:肌 酐 250.3μmol/L，尿 素 氮 20.5mmol/L，尿 酸612.3mmol/L。

1.5 神經(jīng)性耳鳴

患者郭某某，女，73歲，因“耳鳴3年”就診。就診時(shí)癥見(jiàn):耳鳴如蟬，影響聽(tīng)力，有時(shí)聲音較大，以手按之無(wú)明顯變化。頭昏，口干，腰痛，雙下肢乏力，大便稀，白天尿少，夜尿頻，3～4次/夜。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。患者曾到五官科檢查，未查見(jiàn)異常。

中醫(yī)辨證:腎開(kāi)竅于耳，患者系老年女性，年老則腎虛精虧，腎陽(yáng)不足，精不化氣，膀胱氣化失司，水液分布異常，水蒙耳竅則致耳鳴，水液上犯清陽(yáng)則頭昏。津液不得潤(rùn)澤口腔，則口干，腎陽(yáng)虧虛，膀胱開(kāi)合失司，則白天尿少，夜尿頻。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱為陽(yáng)虛的表現(xiàn)。治以針刺百會(huì)、四神聰、頭維、耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、俠溪、中渚，艾條局部溫針灸，留針30min，每天1次，同時(shí)予中藥五苓散，考慮患者年老腎虛，加淫羊藿、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。處方:茯苓 60g，豬苓 60g，澤瀉 60g，桂枝25g，炒白術(shù)30g，淫羊藿30g，菟絲子30g。4劑，每日1劑，水煎，400ml，分 3 次服。

治療4天后，患者感頭昏有明顯好轉(zhuǎn)，夜尿有所減少，于原方加丹參30g繼服7劑，患者感耳鳴程度有明顯減輕，口干有明顯改善。

2 討論

五苓散一方，出自張仲景所著《傷寒論》，在傳統(tǒng)《方劑學(xué)》教材中被歸為祛濕劑中利水滲濕的方劑，有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，外散表邪的功效。此證病因源于太陽(yáng)外有表邪，內(nèi)傳太陽(yáng)之府。方中澤瀉甘淡化濕，直達(dá)腎與膀胱，茯苓、豬苓利水滲濕，白術(shù)健脾而運(yùn)化水濕，桂枝溫通陽(yáng)氣，內(nèi)助膀胱溫陽(yáng)化氣，布津行水，外散太陽(yáng)未盡之表邪，全方共奏利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功，主治太陽(yáng)傷寒蓄水證及水濕內(nèi)停之水腫。對(duì)于五苓散的認(rèn)識(shí)，多年來(lái)傷寒學(xué)界及方劑學(xué)界一直都受膀胱蓄水說(shuō)的限制，導(dǎo)致西醫(yī)甚至部分中醫(yī)都認(rèn)為五苓散即是中藥利尿劑，更有甚者，部分西醫(yī)甚至將其與呋塞米等同起來(lái)，造成了臨床醫(yī)生乃至學(xué)術(shù)界對(duì)五苓散的誤解。

事實(shí)上，五苓散在臨床中應(yīng)用甚廣，只要辨證準(zhǔn)確，既不必論其有無(wú)表證，又不必拘泥于膀胱蓄水之一端，但屬氣化不利，皆可用之。五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)當(dāng)是三焦氣化不利?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:三焦者，決瀆之官，水道出焉，說(shuō)明三焦是水液運(yùn)行的道路。人體水液的正常生成、輸布、排泄，是胃、肺、脾、腎、三焦、膀胱各司其職、協(xié)同作用的結(jié)果，而“通調(diào)水道，下輸膀胱”雖為肺所主，但亦是三焦的重要功能。三焦水道通利，則水液運(yùn)行暢通，代謝正常，若三焦氣化不利，氣不化濕，水液內(nèi)停，不得下輸膀胱，則小便不利，不能布津上乘于口則口干，但體內(nèi)并無(wú)實(shí)熱耗津，故口雖干但并不多飲或喜熱飲，而飲入之水，下無(wú)出路，體內(nèi)失布，反致上逆，故水入即吐。水飲內(nèi)盛，流動(dòng)不居，動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸，阻于中焦則心下痞滿(mǎn)，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳喘，甚至喘鳴，凌心則心悸、胸悶，不能平臥，上犯清陽(yáng)則頭昏、眩暈，水蒙清竅則耳鳴、耳聾，流注大腸則泄瀉，外溢肌膚則水腫。如兼見(jiàn)表證未解，還可見(jiàn)頭痛、惡寒、發(fā)熱、脈浮等癥狀。因此，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而非僅執(zhí)于膀胱一端，其病性有水飲停聚局部和水津不布全身兩種。

五苓散功善化氣布津，分消三焦水氣，使氣化得行，水道得通，津液得布，停聚得除，乃是恢復(fù)三焦氣化的一劑良藥，在老年病的應(yīng)用中十分廣泛［1］，我們醫(yī)者在臨床中需辨證準(zhǔn)確，適當(dāng)加減，學(xué)習(xí)經(jīng)方，活學(xué)活用，使之更好地為臨床服務(wù)。

［1］杜義斌，段艷蕊，萬(wàn)啟南.中醫(yī)扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)及其在老年病臨床實(shí)踐中的應(yīng)用淺談［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41(6):105 －108.