張衛(wèi)，馬文峰，孫新鋒，黃俏光，謝悠青，周小舟(指導)

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405;2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

周小舟教授，醫(yī)學博士，廣州中醫(yī)藥大學深圳附屬醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師、學科帶頭人、博士研究生導師，兼任廣東省中西醫(yī)結合肝病委員會委員，深圳市青年科學家協(xié)會委員等職。吾師長期從事肝病臨床與教研，學驗俱豐，見解獨到，對慢性乙型肝炎善于從肝、脾論治，運用驗方“加味逍遙散”化裁治療，療效顯著。

慢性乙型肝炎(HBV)作為肝硬化、終末期肝病及原發(fā)性肝癌的主要病因，已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共問題。據統(tǒng)計，全球約5%人口的健康受到慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的影響;而我國HBV的患病人數高達2000萬，且每年死于與乙肝相關肝病的人數更是超過了30萬［1］。

傳統(tǒng)醫(yī)學對慢性乙型肝炎無專門記載，相關內容多歸屬于“脅痛”、“積聚”等范疇。誠如《素問臟氣法時論》所言:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”吾師基于對慢性乙型肝炎的的深刻認識并結合多年的臨床經驗認為:“病慢乙肝者雖多責之于肝膽，但肝郁脾虛亦是其關鍵病機，故從肝、脾論治慢性乙型肝炎不失為治本之道”。

1 慢性乙型肝炎從肝、脾論治的理論依據

《讀醫(yī)隨筆》曾言:“醫(yī)者善于調肝，乃善治百病。”慢性乙型肝炎與肝之密切關系緣于機體內氣機升降有序及氣血運行通暢與否受肝之疏泄功能影響。中醫(yī)學認為，肝具有疏通、暢達全身氣機，進而促進氣血津液運行、輸布的功能。如《血證論·臟腑病機論》云:“木之性主乎疏泄……肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁則心脈得暢?！备螢閯偱K，喜條達，惡抑郁。若情志抑郁、暴怒傷肝、肝經受邪等，均可影響肝之疏泄功能，引發(fā)諸病。誠如《讀醫(yī)隨筆》所言:“凡病之氣結、血凝、痰飲、腫、積聚……，皆是肝病之不能舒暢所致也?！惫逝R床所見慢性乙型肝炎者癥現“脅肋隱痛，心煩易怒”其緣由亦在于此。

葉天士曾言:“疾病有見證，有變證，有轉證，必灼見其初終傳變，胸有成竹，而后施之以方。”表明“上工”治病關鍵在于防微杜漸，截斷病勢。慢乙肝發(fā)病雖多責之于肝膽，然就疾病傳變規(guī)律而言，亦可累及脾胃演化為肝郁脾虛之證。正如《脅痛篇》所言:“蓋病既久，必及陽明胃絡，漸歸及右，肝胃同病。”傳統(tǒng)醫(yī)學指出脾為“后天之本”，位居中焦，主運化、升清和統(tǒng)攝血液。脾和胃同屬于土，主中州而灌溉四傍，然脾胃功能正常與否很大程度上賴以肝之疏泄有度及氣機升降有序。若肝郁不舒，脾胃虧損，則易致清陽不升，濁陰不降，氣血生化無源，百病始發(fā)。如《金匱要略》云:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”《景岳全書》中亦寫到:“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！本C上所述，從肝、脾論治慢性乙型肝炎具有重要的臨床意義。

慢乙肝的基本病理是血瘀。正如《血證論》所言:“瘀血在中焦則腹痛、脅痛?！爆F代醫(yī)學研究亦認為，肝臟發(fā)生彌漫性病變，通常會影響血流的速度及血管內徑的大小。如王慧等探討慢性乙型肝炎門靜脈血流動力學改變的超聲測值與慢性肝功能損害程度的相關性。研究結果表明，慢性乙型肝炎患者檢測彩超顯示肝內血管直徑和面積增大，門靜脈入肝血流量明顯減低，門靜脈流速降低，并可出現雙向血流，充血指數增高［2］;這與中醫(yī)學提出的肝失疏泄，肝脾不和，致氣機不暢，瘀血停滯，有著共同的病理基礎。可見，現代醫(yī)學亦為從肝、脾論治慢性乙型肝炎提供了理論和實驗依據。

2 驗方“加味逍遙散”治療慢性乙型肝炎的臨床應用

導師周小舟教授嘗謂:慢乙肝關乎肝膽、脾胃，雖是一個獨立疾病，但一源多岐，只有抓住根本方才兼及其余;而肝郁脾虛貴為其核心病機的重要方面，故臨證調治當以調理肝脾為先、顧護中氣為本，投以“加味逍遙散”，達治病求本之目的。

驗方“加味逍遙散”由柴胡、白芍、枳殼、茯苓、白術、淮山藥、雞內金、牡丹皮、梔子、炙甘草等組成，是吾師多年臨床經驗總結而成，且行之有效的經驗良方。以《傷寒論》四逆散疏肝理氣、緩急止痛為底，其中以柴胡樞轉氣機，既疏肝，又引藥入經;白芍善補肝體，配柴胡以和肝用，二藥剛柔相濟，使肝氣達，壅滯疏;白芍合甘草，酸甘化陰、緩急止痛;現代中藥藥理研究表明，四逆散有保肝、利膽、調節(jié)腸道、擴張血管、改善血液流變性、降脂等作用，且柴胡、枳實、白芍、甘草各藥均有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果［3］。枳實其性剽悍，吾師恐其有耗氣動血之弊，故代以力薄性緩之枳殼?！侗静莩缭分^茯苓:“茯苓位于中土，靈氣上薈，主內外旋轉，上下交通?！薄兜门浔静荨酚盅?“茯苓得白術，逐脾水。”《本草正》言:“山藥，能健脾補虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷?！薄兜崮媳静荨分^雞內金:“寬中健脾，消食磨胃。”張錫純更是曾言:“雞內金與白術等分并用，為消化瘀積之要藥”。茯苓、白術、淮山藥、雞內金、炙甘草健脾補中以實“后天之本”助氣血化生有源，這亦反映了吾師治療慢乙肝立足于調理脾胃的學術思想。吾師慮及慢乙肝“久病入絡、蘊而化熱”，故于方中牡丹皮、梔子等血分藥以清熱涼血、化瘀通絡?！毒V目》言丹皮:“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱?！薄侗静萁浭琛吩?“梔子感天之清氣，得地之苦味，故其無毒……，清少陰之熱，則五內邪氣自去，胃中熱氣亦除?！笔欠酱钆溆卸?，共奏疏肝解郁、健脾補虛，化瘀通絡之效。

臨床運用時，可根據患者的病癥特點適當予以加減，如胃脘痞滿者，加木香、陳皮、炒萊菔子;食欲不振者，可加炒麥芽、炒谷芽、凈山楂、砂仁;夜寐不安者，可加酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、茯神;神疲乏力，少氣短言，可加黨參、黃芪、靈芝;情志抑郁，脅肋脹痛者，可加郁金、香附等。

3 驗案舉隅

汪某某，男，40歲，以“乏力，右脅疼痛一月余”于2013年8月4日入院。入院癥見:右脅疼痛，神疲乏力，納欠佳，腹稍脹，失眠多夢，情緒不寧，小便清長，大便稀，舌質紅，苔薄，脈弦。查體:肝區(qū)叩擊痛陽性。乙肝五項定性:乙肝表面抗體(HBsAg)(+)，乙肝e抗原(HBeAg)(+)，乙肝核心抗體(HBcAb)(+)，肝功能異常:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)246 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)153.8IU/L，總膽紅素(TB)21.2umol/L，直接膽紅素(DB)4.6umol/L，間接膽紅素(IB)16.6umol/L，凝血時間(Pt)12.8s。中醫(yī)診斷:脅痛肝氣郁結證。西醫(yī)診斷凝:病毒性肝炎，乙型，慢性(中度)。中藥治療以加味逍遙散為方，疏肝解郁，健脾和胃，緩急止痛為法。柴胡5g，白芍10g，牡丹皮10g，梔子 10g，茯神 15g，龍眼肉 10g，薏苡仁 30g，淮山藥15g，萊菔子 20g，雞內金 10g，炒白術 30g，炙甘草5g。每日1劑，分兩次服，配合舒肝寧注射液護肝。治療5天后，患者精神、體力改善，肝區(qū)痛及腹脹明顯減輕，食納增加。續(xù)服藥14劑，患者精神復振，脅痛消失，納眠可，二便調。2013年8月23日查丙氨酸氨基轉移酶(ALT)42 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)36 IU/L，余項均正常。2013年10月復查各項指標均在正常范圍內，未見明顯復發(fā)跡象，目前仍以上方為基礎，隨證加減，堅持中藥鞏固治療。

4 結語

從肝脾論治慢性乙型肝炎，既要解肝郁，又要健脾胃［4］。只有肝之疏泄有度，脾之運化強健，方無肝脾不和、氣瘀痹阻之弊?！督饏T要略》曾言:“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也?！狈接缭凇夺t(yī)林繩墨》亦寫到:“人以脾胃為主，而治療以健脾為先?！笨梢?，從肝脾論治慢性乙型肝炎，不失為治本之道，可供臨床參考及借鑒。

［1］LU Feng － min，ZHUANG Hui.Management of hepatitis B in China［J］.Chinese Medical Journal，2009，122(1):3 －4.

［2］王慧.慢性乙型肝炎彩色多普勒血流成像與肝功能損害程度相關性研究［J］.上海醫(yī)學影像，2009，18(3):237 －238.

［3］尹霖.陳德寧教授治療精索靜脈曲張致不育癥經驗簡介［J］.新中醫(yī)，2012，44(7):219 －220.

［4］梅國進，張心海.張心海主任醫(yī)師診治慢性乙型肝炎臨床經驗［J］.中醫(yī)藥學報，2012，40(2):127－128.