張衛(wèi)，馬文峰，孫新鋒，黃俏光，謝悠青，周小舟(指導(dǎo))

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405;2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

周小舟教授，醫(yī)學(xué)博士，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師、學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師，兼任廣東省中西醫(yī)結(jié)合肝病委員會(huì)委員，深圳市青年科學(xué)家協(xié)會(huì)委員等職。吾師長期從事肝病臨床與教研，學(xué)驗(yàn)俱豐，見解獨(dú)到，對(duì)慢性乙型肝炎善于從肝、脾論治，運(yùn)用驗(yàn)方“加味逍遙散”化裁治療，療效顯著。

慢性乙型肝炎(HBV)作為肝硬化、終末期肝病及原發(fā)性肝癌的主要病因，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約5%人口的健康受到慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的影響;而我國HBV的患病人數(shù)高達(dá)2000萬，且每年死于與乙肝相關(guān)肝病的人數(shù)更是超過了30萬［1］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎無專門記載，相關(guān)內(nèi)容多歸屬于“脅痛”、“積聚”等范疇。誠如《素問臟氣法時(shí)論》所言:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！蔽釒熁趯?duì)慢性乙型肝炎的的深刻認(rèn)識(shí)并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:“病慢乙肝者雖多責(zé)之于肝膽，但肝郁脾虛亦是其關(guān)鍵病機(jī)，故從肝、脾論治慢性乙型肝炎不失為治本之道”。

1 慢性乙型肝炎從肝、脾論治的理論依據(jù)

《讀醫(yī)隨筆》曾言:“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。”慢性乙型肝炎與肝之密切關(guān)系緣于機(jī)體內(nèi)氣機(jī)升降有序及氣血運(yùn)行通暢與否受肝之疏泄功能影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)氣血津液運(yùn)行、輸布的功能。如《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“木之性主乎疏泄……肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則心脈得暢?！备螢閯偱K，喜條達(dá)，惡抑郁。若情志抑郁、暴怒傷肝、肝經(jīng)受邪等，均可影響肝之疏泄功能，引發(fā)諸病。誠如《讀醫(yī)隨筆》所言:“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、腫、積聚……，皆是肝病之不能舒暢所致也?！惫逝R床所見慢性乙型肝炎者癥現(xiàn)“脅肋隱痛，心煩易怒”其緣由亦在于此。

葉天士曾言:“疾病有見證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必灼見其初終傳變，胸有成竹，而后施之以方。”表明“上工”治病關(guān)鍵在于防微杜漸，截?cái)嗖?shì)。慢乙肝發(fā)病雖多責(zé)之于肝膽，然就疾病傳變規(guī)律而言，亦可累及脾胃演化為肝郁脾虛之證。正如《脅痛篇》所言:“蓋病既久，必及陽明胃絡(luò)，漸歸及右，肝胃同病?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)指出脾為“后天之本”，位居中焦，主運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液。脾和胃同屬于土，主中州而灌溉四傍，然脾胃功能正常與否很大程度上賴以肝之疏泄有度及氣機(jī)升降有序。若肝郁不舒，脾胃虧損，則易致清陽不升，濁陰不降，氣血生化無源，百病始發(fā)。如《金匱要略》云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄毒霸廊珪分幸鄬懙?“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。”綜上所述，從肝、脾論治慢性乙型肝炎具有重要的臨床意義。

慢乙肝的基本病理是血瘀。正如《血證論》所言:“瘀血在中焦則腹痛、脅痛。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦認(rèn)為，肝臟發(fā)生彌漫性病變，通常會(huì)影響血流的速度及血管內(nèi)徑的大小。如王慧等探討慢性乙型肝炎門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變的超聲測(cè)值與慢性肝功能損害程度的相關(guān)性。研究結(jié)果表明，慢性乙型肝炎患者檢測(cè)彩超顯示肝內(nèi)血管直徑和面積增大，門靜脈入肝血流量明顯減低，門靜脈流速降低，并可出現(xiàn)雙向血流，充血指數(shù)增高［2］;這與中醫(yī)學(xué)提出的肝失疏泄，肝脾不和，致氣機(jī)不暢，瘀血停滯，有著共同的病理基礎(chǔ)?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦為從肝、脾論治慢性乙型肝炎提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

2 驗(yàn)方“加味逍遙散”治療慢性乙型肝炎的臨床應(yīng)用

導(dǎo)師周小舟教授嘗謂:慢乙肝關(guān)乎肝膽、脾胃，雖是一個(gè)獨(dú)立疾病，但一源多岐，只有抓住根本方才兼及其余;而肝郁脾虛貴為其核心病機(jī)的重要方面，故臨證調(diào)治當(dāng)以調(diào)理肝脾為先、顧護(hù)中氣為本，投以“加味逍遙散”，達(dá)治病求本之目的。

驗(yàn)方“加味逍遙散”由柴胡、白芍、枳殼、茯苓、白術(shù)、淮山藥、雞內(nèi)金、牡丹皮、梔子、炙甘草等組成，是吾師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，且行之有效的經(jīng)驗(yàn)良方。以《傷寒論》四逆散疏肝理氣、緩急止痛為底，其中以柴胡樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，既疏肝，又引藥入經(jīng);白芍善補(bǔ)肝體，配柴胡以和肝用，二藥剛?cè)嵯酀?jì)，使肝氣達(dá)，壅滯疏;白芍合甘草，酸甘化陰、緩急止痛;現(xiàn)代中藥藥理研究表明，四逆散有保肝、利膽、調(diào)節(jié)腸道、擴(kuò)張血管、改善血液流變性、降脂等作用，且柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草各藥均有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果［3］。枳實(shí)其性剽悍，吾師恐其有耗氣動(dòng)血之弊，故代以力薄性緩之枳殼?！侗静莩缭分^茯苓:“茯苓位于中土，靈氣上薈，主內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，上下交通?！薄兜门浔静荨酚盅?“茯苓得白術(shù)，逐脾水?！薄侗静菡费?“山藥，能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷?！薄兜崮媳静荨分^雞內(nèi)金:“寬中健脾，消食磨胃?！睆堝a純更是曾言:“雞內(nèi)金與白術(shù)等分并用，為消化瘀積之要藥”。茯苓、白術(shù)、淮山藥、雞內(nèi)金、炙甘草健脾補(bǔ)中以實(shí)“后天之本”助氣血化生有源，這亦反映了吾師治療慢乙肝立足于調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想。吾師慮及慢乙肝“久病入絡(luò)、蘊(yùn)而化熱”，故于方中牡丹皮、梔子等血分藥以清熱涼血、化瘀通絡(luò)?！毒V目》言丹皮:“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱?！薄侗静萁?jīng)疏》云:“梔子感天之清氣，得地之苦味，故其無毒……，清少陰之熱，則五內(nèi)邪氣自去，胃中熱氣亦除?！笔欠酱钆溆卸?，共奏疏肝解郁、健脾補(bǔ)虛，化瘀通絡(luò)之效。

臨床運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)適當(dāng)予以加減，如胃脘痞滿者，加木香、陳皮、炒萊菔子;食欲不振者，可加炒麥芽、炒谷芽、凈山楂、砂仁;夜寐不安者，可加酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、茯神;神疲乏力，少氣短言，可加黨參、黃芪、靈芝;情志抑郁，脅肋脹痛者，可加郁金、香附等。

3 驗(yàn)案舉隅

汪某某，男，40歲，以“乏力，右脅疼痛一月余”于2013年8月4日入院。入院癥見:右脅疼痛，神疲乏力，納欠佳，腹稍脹，失眠多夢(mèng)，情緒不寧，小便清長，大便稀，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。查體:肝區(qū)叩擊痛陽性。乙肝五項(xiàng)定性:乙肝表面抗體(HBsAg)(+)，乙肝e抗原(HBeAg)(+)，乙肝核心抗體(HBcAb)(+)，肝功能異常:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)246 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)153.8IU/L，總膽紅素(TB)21.2umol/L，直接膽紅素(DB)4.6umol/L，間接膽紅素(IB)16.6umol/L，凝血時(shí)間(Pt)12.8s。中醫(yī)診斷:脅痛肝氣郁結(jié)證。西醫(yī)診斷凝:病毒性肝炎，乙型，慢性(中度)。中藥治療以加味逍遙散為方，疏肝解郁，健脾和胃，緩急止痛為法。柴胡5g，白芍10g，牡丹皮10g，梔子 10g，茯神 15g，龍眼肉 10g，薏苡仁 30g，淮山藥15g，萊菔子 20g，雞內(nèi)金 10g，炒白術(shù) 30g，炙甘草5g。每日1劑，分兩次服，配合舒肝寧注射液護(hù)肝。治療5天后，患者精神、體力改善，肝區(qū)痛及腹脹明顯減輕，食納增加。續(xù)服藥14劑，患者精神復(fù)振，脅痛消失，納眠可，二便調(diào)。2013年8月23日查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)42 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)36 IU/L，余項(xiàng)均正常。2013年10月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未見明顯復(fù)發(fā)跡象，目前仍以上方為基礎(chǔ)，隨證加減，堅(jiān)持中藥鞏固治療。

4 結(jié)語

從肝脾論治慢性乙型肝炎，既要解肝郁，又要健脾胃［4］。只有肝之疏泄有度，脾之運(yùn)化強(qiáng)健，方無肝脾不和、氣瘀痹阻之弊?！督饏T要略》曾言:“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！狈接缭凇夺t(yī)林繩墨》亦寫到:“人以脾胃為主，而治療以健脾為先?！笨梢姡瑥母纹⒄撝温砸倚透窝?，不失為治本之道，可供臨床參考及借鑒。

［1］LU Feng － min，ZHUANG Hui.Management of hepatitis B in China［J］.Chinese Medical Journal，2009，122(1):3 －4.

［2］王慧.慢性乙型肝炎彩色多普勒血流成像與肝功能損害程度相關(guān)性研究［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18(3):237 －238.

［3］尹霖.陳德寧教授治療精索靜脈曲張致不育癥經(jīng)驗(yàn)簡介［J］.新中醫(yī)，2012，44(7):219 －220.

［4］梅國進(jìn)，張心海.張心海主任醫(yī)師診治慢性乙型肝炎臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(2):127－128.