王曉嵐 劉煥發(fā)

（山東省諸城市中醫(yī)院，262200）

取骨銑刀取骨并發(fā)癥的臨床研究

王曉嵐 劉煥發(fā)

（山東省諸城市中醫(yī)院，262200）

髂骨取骨由于有良好的組織相容性、骨傳導(dǎo)性以及骨誘導(dǎo)特性，多年以來(lái)一直是治療粉碎性骨折、骨不連、延遲愈合、骨腫瘤、各種融合手術(shù)等的首選，但供骨區(qū)的并發(fā)癥如疼痛、血腫、感染、皮膚麻木等也時(shí)有發(fā)生，國(guó)外許多臨床研究表明：髂骨取骨并發(fā)癥總發(fā)生率為9.4%～49%［1～3］。盡管這些損傷很少為災(zāi)難性，但有些會(huì)一直存在，對(duì)患者的工作及日常生活造成影響。有些并發(fā)癥給病人造成的困擾甚至超過(guò)了原發(fā)病。我們受髖臼銼和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中刨削器的啟發(fā)，研制了取骨銑刀，用于取骨，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后患處外形美觀，并發(fā)癥少，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，我們對(duì)其進(jìn)行了總結(jié)。今將其并發(fā)癥方面的研究報(bào)道如下。

一般資料

1998年3月～2011年4月我院行自體髂骨移植術(shù)275例，有完整病例資料者196例，其中男139例，女57例；年齡15～71歲，平均（39.3±16.6）歲。分為5組，其中采用自制取骨銑刀取骨（A組）45例，男32例，女13例；年齡18～65歲，平均（36.3±13.8）歲。保留髂嵴的兩面皮質(zhì)骨取骨法（B組）35例，男26例，女9例；年齡17～67歲，平均（37.4±14.9）歲。內(nèi)板取骨法（C組）37例，男25例，女12例；年齡15～66歲，平均（36.6±14.6）歲。髖臼擴(kuò)大器取骨法（D組）30例，男21例，女9例；年齡16～71歲，平均（36.5±15.7）歲；三面皮質(zhì)骨取骨法（E組）49例，男35例，女14例；年齡17～71歲，平均（37.5±16.9）歲。各組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

手術(shù)方法

A組：經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并征得患者及家屬同意后，于局麻或硬膜外麻醉下患者取仰臥位，在髂前上棘后方3cm開(kāi)始，沿髂嵴作弧形切口，長(zhǎng)2～4cm，用自制的取骨器銑刀于髂嵴上方沿以前所鉆孔插入，電鉆調(diào)為低速，約為800轉(zhuǎn)／min，沿克氏針?biāo)甘诀墓欠较騺?lái)回運(yùn)動(dòng)，因?yàn)轺墓撬少|(zhì)骨硬度小于皮質(zhì)骨，所以只要不是強(qiáng)行用力，是不會(huì)鉆出的。因?yàn)殂姷队写笈判疾?，骨屑?huì)隨著銑刀的運(yùn)動(dòng)而帶出皮外，部分沒(méi)有排出的，可用刮匙取出，骨質(zhì)取出后，放入明膠海綿止血，縫合切口。取出髂骨皮質(zhì)，取骨后封閉骨創(chuàng)面。術(shù)畢不放引流。

B組：由髂前上棘向后沿髂嵴做切口。其長(zhǎng)度根據(jù)取骨長(zhǎng)度的需要而定。在髂嵴外緣縱行切開(kāi)骨膜，剝離髂骨外板骨膜，剝離范圍達(dá)到所需取骨的要求。然后用擺動(dòng)鋸將髂嵴橫行切開(kāi)，將髂嵴向內(nèi)翻，并沿骨膜下剝離髂骨內(nèi)板，用椎板拉鉤顯露并保護(hù)取骨區(qū)?？蓹M行或縱行切取全層骨塊或骨條。

C組：之前操作同B組，顯露髂嵴后，剝離內(nèi)板肌肉附著點(diǎn)及骨膜，顯露內(nèi)板，用骨刀切取內(nèi)板，保留外板皮質(zhì)及部分松質(zhì)骨，骨蠟封閉骨面止血，縫合各層。

D組：之前操作同B組，顯露髂嵴后，剝離外板肌肉附著及骨膜，顯露外板，用髖臼擴(kuò)大器磨削髂骨，取出磨銼的骨屑，骨蠟止血，依次縫合切口，放置引流。

E組：之前操作同B組，顯露髂嵴后剝離髂骨內(nèi)外板，常規(guī)消毒，自髂前上棘后部2cm處向后，切?。?～8）cm×（2～3）cm全厚骨塊，供骨區(qū)髓腔骨蠟涂抹止血，放引流管一根。

觀察指標(biāo)

記錄各組手術(shù)部位的外觀、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量（以每沾濕1塊紗布30ml計(jì)算）。術(shù)后3、10、30d及術(shù)后半年隨訪時(shí)采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)疼痛程度，并觀察術(shù)后皮膚感覺(jué)變化、有無(wú)慢性疼痛、骨折、腹疝、髂骨凹陷、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。并對(duì)供骨區(qū)外觀、麻木情況、切口瘢痕等情況進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查，調(diào)查采用間隔尺度法［4］進(jìn)行。

治療結(jié)果

A組病人無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中和術(shù)后出血量、術(shù)后病人滿意度評(píng)分以及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分和其他各組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與E組比較在術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)輕度、中度、重度并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與C、D、E組比較術(shù)后輕度并發(fā)癥和中度并發(fā)癥在15d、1個(gè)月、3個(gè)月發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），6個(gè)月以后A組與D、E組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），C組發(fā)生了1例感染，屬于重度并發(fā)癥。

討論

取骨銑刀優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)Murata及郭文梅等［5，6］利用多層螺旋CT測(cè)量成年人髂骨移植時(shí)測(cè)得髂骨長(zhǎng)度、厚度及曲度，成人男性髂骨最厚為（17.17±2.55）mm，女性髂骨最厚為（15.87±2.31）mm。我們研制的取骨銑刀直徑為6mm和8mm兩種，分別適用不同的髂骨厚度，銑刀尖部較鈍，以防止其向深部突破，而邊緣銳利，排屑槽較深，可以快速的向左右切取松質(zhì)骨，切口小，使用方便，取完后，填入明膠海綿，幾乎不出血。

通過(guò)對(duì)本組病例的研究，筆者體會(huì)自體取骨銑刀切取髂骨松質(zhì)骨供自體植骨的手術(shù)方法具有如下優(yōu)點(diǎn)：①髂嵴表面開(kāi)一小口，潛行取骨，顯露方便，不剝離髂骨內(nèi)、外板骨膜，剝離范圍小，創(chuàng)傷小，出血少。②保留髂嵴的肌肉附著，臨近骨膜未遭到破壞，因此術(shù)后愈合快，無(wú)髂骨凹陷、臺(tái)階感，無(wú)系腰帶痛。剝離內(nèi)板，避免腹疝和髂腹股溝神經(jīng)損傷的發(fā)生。不剝離外板，防止損傷附著于髂骨外板的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌及外展肌群的附著點(diǎn)，使術(shù)后步態(tài)正常，肢體活動(dòng)不受影響。保留了髂骨皮質(zhì)的完整性，避免術(shù)后因肌肉牽拉發(fā)生髂前上棘撕脫性骨折。③取骨后空腔內(nèi)骨髓血富含成骨前體細(xì)胞、基質(zhì)干細(xì)胞及BMP-2（骨形成蛋白2），具有較強(qiáng)自身成骨作用，可生成骨，且不存在排斥反應(yīng)及爬行替代過(guò)程。④所取骨均為優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨，富含成骨前體細(xì)胞、基質(zhì)干細(xì)胞及BMP-2等，骨誘導(dǎo)能力強(qiáng)，生物學(xué)潛能大。⑤取骨得到的骨屑具有很大的表面積，容易得到周圍肌肉、骨膜等組織內(nèi)新鮮血液濡養(yǎng)，容易成活，生長(zhǎng)快速。⑥骨屑容易涂抹、鑲嵌在骨折間隙內(nèi)，消滅潛在的微小骨缺損，使骨折更快地完成橋接。

在無(wú)需帶蒂皮質(zhì)骨支撐植骨的前提下，采用我們研制的取骨銑刀切取髂骨供自體植骨的手術(shù)方法具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種實(shí)用、簡(jiǎn)便、安全的取骨法，值得進(jìn)一步推廣。

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2013-11-05）