張冬生

（山西省孝義市下堡中心衛(wèi)生院 ，032300）

甲溝炎臨床常行拔甲引流術(shù)，常為基層臨床醫(yī)生所采用，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，致病程長(zhǎng)，少數(shù)并發(fā)膿性指頭炎、骨髓炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2008年10月～2013年6月，對(duì)60例甲溝炎患者采用改良拔甲術(shù)配合云南白藥散外用治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2008年10月～2013年6月收治60例甲溝炎患者，男35例，女25例；年齡14～81歲，平均35．5歲；病程1周～3個(gè)月，平均15d。新發(fā)病例22例，術(shù)后復(fù)發(fā)38例，均為單純拔甲、切開排膿后復(fù)發(fā)。外傷所致8例，修剪不當(dāng)所致27例，穿鞋不當(dāng)15例，其他原因如不潔修腳、拔除倒刺10例。

臨床表現(xiàn)：患者就診時(shí)均表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)甲溝紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者皮下觸及波動(dòng)感，多數(shù)有白色膿點(diǎn)伴膿性分泌物，影響正常行走。病程長(zhǎng)者流膿、潰爛、惡臭，新生肉芽向外突出。復(fù)發(fā)病例均處于炎性肉芽期，局部慢性滲出，肉芽水腫，紅腫或慘白，指（趾）甲邊緣處指（趾）甲嵌入，壓痛。

治療方法

患指（趾）常規(guī)使用雙氧水、碘伏消毒，鋪無(wú)菌單，行指（趾）跟神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后于指（趾）根部扎橡皮條止血，用剪刀將指（趾）緣外的增生肉芽剪除，用直止血鉗緊貼指（趾）甲邊緣插入，使甲與甲床部分分離，用直剪將甲剪除1/3，用止血鉗夾住指（趾）甲根部，拔除甲根，注意勿殘留甲根。切除甲根處部分皮膚及皮下組織，充分顯露甲根，用刮勺反復(fù)刮除患側(cè)甲根組織，再把甲緣部感染的肉芽組織徹底清除[1]。生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗，外用云南白藥散，置碘伏紗條上，加壓包扎止血。術(shù)后臥床休息，抬高患肢，減輕水腫、出血，隔日清潔換藥，外用云南白藥散，口服抗菌藥3d，囑選擇寬大舒適的鞋，教會(huì)正確剪指（趾）甲方法，注意局部衛(wèi)生。

治療結(jié)果

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：愈合：甲溝部無(wú)指（趾）甲嵌入，壓迫指（趾）甲無(wú)疼痛，指（趾）甲邊緣無(wú)紅腫，指（趾）甲無(wú)畸形。復(fù)發(fā)：指（趾）甲邊緣紅腫疼痛，指（趾）甲嵌入甲溝，局部有滲出，肉芽緩慢增生，指（趾）甲畸形影響美觀。

結(jié)果：上述60例病例，2周內(nèi)切口痊愈55例，3周內(nèi)切口痊愈5例。術(shù)后隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)0例，6個(gè)月復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率13．33%，其中3例追問病史發(fā)現(xiàn)并發(fā)2型糖尿病，結(jié)合糖尿病治療，控制血糖滿意后行二次手術(shù)，2年后隨訪無(wú)1例復(fù)發(fā)。

討論

甲溝炎是外科門診的一種常見病、多發(fā)病，尤以趾甲溝炎最為多見，常伴發(fā)嵌甲癥，多發(fā)于青少年。臨床上常見甲溝及甲溝組織的急性化膿性感染，病菌主要是金黃色葡萄球菌，也繼發(fā)真菌、霉菌感染，常由微小創(chuàng)傷引起，如輕微外傷、針刺、剪指甲過短、逆行剝新皮倒刺、穿鞋過緊指（趾）甲嵌入甲溝致甲溝及周圍組織感染形成甲溝皮下膿腫，因指（趾）甲阻礙排膿，易形成甲下膿腫，感染也可向深層蔓延形成指頭炎[2]，故臨床應(yīng)積極治療。

甲溝炎未成膿時(shí)局部選用魚石脂軟膏、金黃散糊等敷貼或超短波、紅外線等理療，并口服頭孢拉定等抗菌藥物。已成膿時(shí)應(yīng)行手術(shù)，沿甲溝旁縱行切開引流，甲根處的膿腫需要分離拔除一部分指（趾）甲以利引流[2]。傳統(tǒng)拔甲術(shù)要求注意避免甲床損傷，以利指甲再生，然而臨床術(shù)后常常發(fā)生指（趾）甲再生時(shí)深入甲溝致甲溝炎復(fù)發(fā)，故臨床使用改良拔甲術(shù)，自甲根至遠(yuǎn)端0．1～0．2cm處輕刮，清除壞死組織同時(shí)破壞甲溝處的甲床，防止甲再生，減少甲再生時(shí)嵌入甲緣，有效防止甲溝炎復(fù)發(fā)。只是破壞邊緣少許甲根，不會(huì)導(dǎo)致趾甲畸形。云南白藥散具有止血鎮(zhèn)痛、活血消腫、排膿祛毒的作用，現(xiàn)代研究證明，能夠促進(jìn)血小板凝聚，改善微血管循環(huán)障礙，減少血栓形成，對(duì)抗炎癥過程中炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性。云南白藥對(duì)損傷的皮膚具有顯著的促進(jìn)作用，其機(jī)理可能是對(duì)上皮生長(zhǎng)因子有調(diào)節(jié)作用，另外也與改善微循環(huán)，促進(jìn)膠原形成和促進(jìn)細(xì)胞活性有關(guān)[3]。術(shù)后配合應(yīng)用云南白藥起到止血、抗炎的作用，極大地減少拔甲術(shù)后傷口滲血，促進(jìn)傷口臨床愈合。

甲溝炎復(fù)發(fā)原因及防治策略

1．指（趾）甲嵌入甲溝軟組織內(nèi)，導(dǎo)致甲溝部軟組織受到擠壓，影響局部血液循環(huán)，細(xì)菌侵入產(chǎn)生炎癥感染，是引起甲溝炎復(fù)發(fā)的主要原因。

（1）指（趾）甲修剪不正確：不正確的修剪指（趾）甲，導(dǎo)致細(xì)菌從受傷處入侵感染也是常見的原因。本組27例因頻繁修剪指（趾）甲或修剪指（趾）甲過短，不慎合并感染后，因患指（趾）疼痛而反復(fù)剪、挖，如此形成惡性循環(huán)而使炎癥不斷加劇。

（2）穿鞋不當(dāng)：本組15例因長(zhǎng)期穿著較緊的鞋使足部尤其是足趾受到擠壓，使甲溝炎反復(fù)發(fā)作。其中8例女性患者穿著尖頭高跟鞋，加重對(duì)足趾的側(cè)向擠壓，導(dǎo)致局部軟組織損傷合并感染。

（3）運(yùn)動(dòng)外傷：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的青少年，使甲板邊緣與甲溝皮膚的摩擦增多，或運(yùn)動(dòng)時(shí)直接擠壓外傷，易繼發(fā)細(xì)菌感染而復(fù)發(fā)。

（4）局部衛(wèi)生差：長(zhǎng)時(shí)間穿一雙鞋不更換，導(dǎo)致鞋內(nèi)和足部滋生大量細(xì)菌，且不注意清洗足部，而趾甲溝處裂隙較深，極易藏污納垢滋生細(xì)菌而引起甲溝炎反復(fù)發(fā)作。本組還有7例在足浴店等不潔場(chǎng)所修腳，造成交叉感染，經(jīng)久不愈。

2．甲溝炎防治策略。

（1）健康教育：向患者講解指（趾）甲的解剖結(jié)構(gòu)并告知反復(fù)發(fā)作的原因及可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，使患者認(rèn)識(shí)疾病的病因，從而引起重視并加以避免。

（2）積極正確的治療：甲溝炎早期采用非手術(shù)保守治療，同時(shí)避免患足繼續(xù)受壓，保持清潔干燥?；摵髴?yīng)積極采用手術(shù)治療。術(shù)中要徹底拔除患側(cè)嵌甲，切除部分皮膚及皮下組織，使甲唇降低，甲溝外翻變淺，減少嵌甲的復(fù)發(fā)。

（3）教會(huì)正確修剪指（趾）甲的方法：修剪指（趾）甲時(shí)切勿剪得過短過深，防止損傷甲床及甲周軟組織而引發(fā)感染，以將拇指（趾）兩側(cè)的甲角留在甲溝遠(yuǎn)端以外為宜，尤其是老年人合并糖尿病的患者更要注意，必要時(shí)到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)修剪。

（4）避免運(yùn)動(dòng)外傷：運(yùn)動(dòng)中應(yīng)避免腳趾踩踏傷、踢傷。拔甲術(shù)后的患者應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)頻率及強(qiáng)度，以減輕患趾的壓力，利于新甲良好生長(zhǎng)。

（5）注意局部衛(wèi)生：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗腳，經(jīng)常更換鞋襪，尤其是在運(yùn)動(dòng)出汗后更應(yīng)及時(shí)換洗，并選擇穿著寬松透氣的鞋襪。

改良拔甲術(shù)配合云南白藥散治療甲溝炎操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，臨床療效滿意，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后指（趾）甲外觀自然美觀。術(shù)后加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1]張?？T診手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)與技巧[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：117．

[2]吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154．

[3]高崇昆．云南白藥探秘——云南白藥研究與應(yīng)用[J]．昆明：云南科技出版社，2003：140．