叢 力

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

超聲定位下體外震波碎石機治療輸尿管中段結石定位的探討

叢 力

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

目的 探討超聲檢查輸尿管中段結石的診斷價值及超聲定位體外震波碎石術的臨床定位方法。方法 對368例診斷輸尿管中段結石患者進行體外震波碎石術。結果 98%的結石患者全部排出。結論 輸尿管中段結石髂動脈是最佳的診斷及定位標志，并總結出輸尿管中段結石定位的新方法。

超聲；輸尿管中段結石；體外震波碎石定位

輸尿管結石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)急腹癥，而超聲檢查對輸尿管中段結石效果較差，在震波碎石機上定位就更為困難。超聲定位體外沖擊波碎石術（ESWL）能將結石直接震碎，加之藥物配合治療，不僅能有效緩解患者的癥狀，還能使結石排出時間得以縮短，成為多數(shù)泌尿系統(tǒng)結石患者首選的治療方法[1,2]。我院自開展采用超聲定位的體外震波碎石機治療泌尿系統(tǒng)結石多年來，治療輸尿管中段結石超過千例，本文總結出近4年來我科收治的輸尿管中段結石368例，經(jīng)體外震波碎石術后均取得滿意效果，現(xiàn)將診斷方法及碎石定位在臨床上的應用進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本組368例患者中，男性229例，占62.2%，女性139例，占37.8%；年齡介于18～77歲，平均年齡47歲。

1.2 儀器與方法：使用儀器為SONOS2000超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz及超聲定位下ESWL90體外干式震波碎石機。

患者檢查前需充盈膀胱，患者取仰臥位，取腎臟長軸切面，然后將探頭至于腎區(qū)沿腎盂腎盞分離處向下沿擴張的輸尿管走形方向檢查，至盆段內患者變成側仰臥位，加壓探頭于下腹部斜切，沿長軸側動探頭，可于髂動脈前方發(fā)現(xiàn)擴張的輸尿管，轉動探頭取得輸尿管長軸可探及結石的強回聲光團及聲影。

進行體外震波碎石定位時，由于輸尿管中段范圍較大，應注意跨越髂動脈處的結石定位可采用多種方式，包括仰臥位，側臥位，和騎跨位，以求最大限度以最清楚的畫面顯示出結石的影像。腹部定位容易受到氣體干擾和體胖患者腹部脂肪層加厚，加大了定位的難度，這時應盡量采用背部定位或是腹部定位時背部人為的加壓，一旦腹部定位結石成功顯出將比背部的結石顯影更為清晰[3]。

2 結 果

368例結石患者經(jīng)超聲診斷出明確部位349例，占95%，經(jīng)CT及泌尿系造影診斷19例，占5%。

經(jīng)震波碎石術后大部分患者結石基本排出，其中有3例因是陽性結石且結石較大超過2 cm未完全排除，需經(jīng)手術取石或是輸尿管鏡取石，占0.8%。其余365例經(jīng)震波碎石后均完全排除，其中首次碎石即完全排除者66例，占17.7%，經(jīng)過復碎和第3次碎石后完全排除者300例，占81.5%。

本組結石發(fā)生的部位為輸尿管第2狹窄處（輸尿管腹段、盆段），全部合并腎盂積水，輸尿管擴張、部分合并多發(fā)性腎結石，擴張的輸尿管直徑為0.5～2.0 cm，結石直徑為0.7～2.2 cm。

3 討 論

輸尿管中段結石是急腹癥之一，約占泌尿系結石的25%～30%左右，而且近年來有逐漸上升趨勢，如延誤治療，長期梗阻、腎積液后，可造成腎功能受損，壓迫腎皮質變薄、腎單位銳減，有報道結石完全梗阻3周，腎功能恢復可能受到影響，6周后甚至完全喪失功能，如再并發(fā)感染，對腎臟危害更為嚴重。發(fā)病時患者疼痛難忍，及時準確的臨床診斷和治療至關重要。以往超聲診斷輸尿管中段（腹、盆段）結石及震波碎石定位的報道不多，主要是可能因為腸氣干擾和體胖患者顯示欠佳而造成的中段結石檢出率低[4]。但是，超聲檢查具有簡便、無痛苦、無創(chuàng)傷、無不良反應、重復性好等優(yōu)點，已成為輸尿管結石首選的檢查和定位方法。

正常人的輸尿管管腔細、位置深，容易受到腸道內容物及其復雜成分尤其是氣體回聲的干擾，超聲難以顯示。但當輸尿管受阻，其管腔擴大時，管腔內充盈的尿液構成良好的聲學反射界面，超聲則較易顯示。根據(jù)輸尿管跨過髂血管的解剖特點，可將髂血管作為顯示輸尿管中段的標志，以確定輸尿管與髂血管的交叉，若找到輸尿管中段內的強回聲斑并伴聲影，可以確定結石診斷。對有一過性劇烈疼痛或較劇烈疼痛病史者，首先要想到泌尿系結石的可能，尤其經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水后，對有臍周疼痛者，要考慮輸尿管中段結石的可能。正確掌握超聲檢查輸尿管中段結石的方法很重要，先從腎積水開始，尋找到腎盂輸尿管連接部確認積水的輸尿管，然后再向下逐步尋找輸尿管上段和/或末端，然后重點觀察輸尿管中段。

本組368例輸尿管中段結石均伴有腎積水、輸尿管擴張，檢查前充盈膀胱后大部分成功檢出。輸尿管第2狹窄處（即輸尿管中段）位于跨越髂總動脈處（左側）與跨越髂外動脈起始部（右側），診斷輸尿管第2狹窄處結石髂動脈是良好的定位標志，聲像圖上典型的輸尿管中段結石特征是輸尿管擴張無回聲帶遠端具有一致密的強光團，后方伴有聲影，強光團遠端看不見輸尿管，一般陽性結石多為弧形影，擴張的輸尿管內徑與結石的大小、形狀及疼痛有關[5]。在中腹部輸尿管難以顯示，主要因為腹部氣體較多，加上急診來院患者為緩解疼痛而給與肌內注射654-2解痙藥，產(chǎn)生腸腔積氣而影響結石成像，另外體胖患者皮下脂肪堆積，聲能衰減，圖像模糊不清也造成結石檢出困難。這種情況下可先找到髂動脈，在髂動脈前方反復掃查找到輸尿管無聲帶，繼續(xù)沿著輸尿管走形放下向下尋找，可見輸尿管斜向內側彎曲沿膀胱后壁下行，這樣整個輸尿管中下段顯影就比較滿意。中下段結石也可以自充盈的膀胱自下而上逆行檢查。為了加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位[6]。

確定結石位置后，首選體外震波碎石術，對于輸尿管中段（腹、盆段）結石，我們采用多方位、多角度靈活多變的碎石體位，包括仰臥位、俯臥位、半仰臥位，半俯臥位和騎跨位等碎石體位，同時還要適當?shù)亩嘟嵌鹊母淖兲筋^方向，即在改變患者體位的同時改變成像的角度，例如體胖患者經(jīng)腹部定位時，盆段的輸尿管結石位置較低，與髂骨重疊，在改變患者的體位同時改變探頭的角度，使之達到滿意的成像效果。

在某些情況下，可采用手術的方法治療輸尿管中段結石。其適應證是：①輸尿管存在狹窄者；②雙側或單側輸尿管中段結石嵌頓伴感染引起尿閉者；③結石較大，腎積水嚴重，腎功能很差者；④體外震波不能定位或震波失敗者；⑤臨床不能除外腫瘤或結核；⑥經(jīng)濟因素。但是手術本身就帶有一定風險，且對身體傷害較大，易引發(fā)其他并發(fā)癥[7]。

綜上所述，因受多方面因素的影響（腹部氣體較多、肥胖患者皮下脂肪層增厚、輸尿管的走形等），輸尿管中段結石的檢出和碎石定位均是較難的，以髂動脈作為定位標志可以提高輸尿管中段結石的檢查率，簡單方便可以熟練掌握，具有較高的實用價值。進行體外震波碎石定位時，輸尿管中段結石可以根據(jù)不同的情況采用靈活多變的碎石體位，力求更加準確、更加便捷的找到結石的位置，使震波每次都準確的激發(fā)在結石上，才能達到滿意的治療效果，更好的為結石患者解除病痛。

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[3] 張新華,吳勤.190例輸尿管結石的超聲診斷分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志,2005,11(5):402-403.

[4] 杜福川.泌尿系結石的X線分析[J].海南醫(yī)學,2002,13(7):33-34.

[5] 孫啟山,張德元.上尿路結石治療后住院原因分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2004,27(24):13.

[6] 曾國華,李遜,鐘文,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎下盞結石[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):14-16.

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