史帥帥

（吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

61例產(chǎn)后出血患者的臨床分析

史帥帥

（吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

產(chǎn)后出血；臨床分析

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而嚴重的并發(fā)癥之一，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。由于部分孕婦缺乏保健意識，不做產(chǎn)前檢查，極有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出現(xiàn)嚴重后果。作者回顧分析筆者經(jīng)治的61例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，在查擺發(fā)病原因、危險因素的基礎上，探討疾病防治措施，是患者得到及時救治?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：筆者經(jīng)治且符合診斷標準的61例產(chǎn)后出血患者中，年齡介于20～38歲，平均（中位）28歲；孕周介于35～42周，平均（中位）39周；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；44例有人工流產(chǎn)和引產(chǎn)史；48例經(jīng)陰道分娩，13例行剖宮產(chǎn)術(shù)。失血量在500～4000 mL，平均889.5 mL，其中1000 mL以上者11例。

1.2 診斷標準和高危因素：胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量在500 mL以上者[2]可診斷為產(chǎn)后失血。當血容量較低，出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降，甚或出現(xiàn)心慌、程度不同的尿量減少和意識障礙者，判定為失血性休克。高危因素主要有原有異位妊娠病史、瘢痕子宮、子宮肌瘤、妊娠貧血、高血壓疾病、妊娠脂肪肝、雙胎、巨大胎兒、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等。

1.3 出血量計算方法：產(chǎn)后出血測量主要用容積法、稱量法或目測法和休克指數(shù)相結(jié)合的方法。休克指數(shù)（脈率/收縮壓）正常值在0.5以下，0.5～1者表示出血量在500～700 mL（占總血容量的20%以下，下同），1表示失血量在1000～1500 mL（20%～30%），1以上表示失血量在1500～2500 mL（30%～50%）[3]，甚或更高。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血的原因：宮縮乏力37例，胎盤因素12例（其中胎盤滯留6例，胎盤殘留3例，胎盤植入、前置胎盤和胎盤早剝各1例），軟產(chǎn)道裂傷11例（其中陰道壁損傷6例，宮頸裂傷2例，陰道壁血腫1例，出現(xiàn)休克1例），凝血功能障礙1例。

2.2 產(chǎn)后出血與高危因素的關(guān)系：52例有高危因素，9例無高危因素。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血原因的分析：61例產(chǎn)婦觀察表明，產(chǎn)后出血主要原因是宮縮乏力，可能與產(chǎn)婦自身的負性心態(tài)、疲勞、臨產(chǎn)后躁動、少進食等所致產(chǎn)程延長，臨產(chǎn)時過多使用鎮(zhèn)靜劑，剖宮產(chǎn)過深麻醉，解痙鎮(zhèn)靜劑在子癇前期過度使用，子宮過度膨脹，如雙胎，巨大胎兒，羊水過多等有關(guān)。產(chǎn)婦貧血、妊娠合并子宮肌瘤等因素，都可以影響宮縮。居第2位的常見原因為胎盤因素。具有引產(chǎn)流產(chǎn)史，程度不同的子宮內(nèi)膜損傷，會增加宮內(nèi)感染概率，再次妊娠時易出現(xiàn)影響子宮收縮的因素，如胎膜粘連、胎盤植入、胎盤滯留、位置不正常，導致產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。居第3位的病因為軟產(chǎn)道損傷。轉(zhuǎn)院者中，宮頸和陰道出現(xiàn)裂傷是主要出現(xiàn)原因。陰道分娩時，未開全宮口的產(chǎn)婦用力過早或出現(xiàn)過強宮縮，縮宮素濫用時，均可造成產(chǎn)程進展和胎兒娩出過快，亦或過大胎兒分娩時不當會陰保護和陰道助產(chǎn)術(shù)，均可致軟產(chǎn)道損傷，出現(xiàn)產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)中，如不慎出現(xiàn)子宮切口撕裂造成子宮動脈損傷，可致嚴重產(chǎn)后出血。少見因素為凝血功能障礙，主要是羊水栓塞、前置胎盤或者妊娠合并肝病、血液病等，嚴重者危及生命。

3.2 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系：61例產(chǎn)婦觀察表明，陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血率高于剖宮產(chǎn)術(shù)。分析原因可能為剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機掌握較為準確，手術(shù)技巧較為熟練，宮縮劑使用較為合理，少見不合理手術(shù)創(chuàng)傷，使剖宮產(chǎn)所致產(chǎn)后出血的發(fā)生概率得以降低。

3.3 產(chǎn)后出血的第一級預防措施

3.3.1 預防宮縮乏力所致產(chǎn)后出血：醫(yī)師應正確處理產(chǎn)程，盡量避免和降低產(chǎn)婦過度疲勞、體力消耗，做好心理疏導工作，水和能量要及時補充，膀胱及時排空。應嚴密觀察和認真分析產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，針對產(chǎn)程的不同階段采取不同的處理措施，使產(chǎn)婦有休息機會，必要時酌情在第一產(chǎn)程肌內(nèi)注射哌替啶；同時為達到有效宮縮，給予2.5 U縮宮素緩慢靜點。要正確處理第二產(chǎn)程，指導產(chǎn)婦腹壓適時正確的使用。嚴格按照分娩機轉(zhuǎn)娩出胎兒，對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，為達到增強宮縮減少出血的目的，應立即給予縮宮素10 U肌內(nèi)注射并接續(xù)靜滴。進入第三產(chǎn)程時，醫(yī)師必須對產(chǎn)后出血量予以準確收集并測量，仔細檢查胎盤胎膜的完整性以及軟產(chǎn)道是否出現(xiàn)撕裂或血腫；醫(yī)師要觀察子宮收縮情況，為促進子宮收縮，應行子宮按摩。因約80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，因此娩出胎盤后應在產(chǎn)房繼續(xù)觀察產(chǎn)婦2 h；產(chǎn)后12 h亦應重點監(jiān)護，向產(chǎn)婦交待應密切觀察的項目，醫(yī)護人員應定期巡視，及早處理發(fā)現(xiàn)的異常問題。尚未出現(xiàn)休克征象的較多失血者，血容量應及早補充，以獲得較好的療效。醫(yī)師要有強烈的責任心，避免因產(chǎn)程異常、滯產(chǎn)而致產(chǎn)后出血的出現(xiàn)，對巨大兒、多胎、羊水過多和明顯延長產(chǎn)程等產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，應立即同時給予10 U縮宮素肌內(nèi)注射，200 μg米索前列醇舌下含服。為了維持良好宮縮，避免出血，應給產(chǎn)后遲緩性宮縮乏力的可能發(fā)生者繼續(xù)給予縮宮素靜點。應提倡母乳喂養(yǎng)，早吸吮，達到促進宮縮之目的，預防產(chǎn)后出血。

3.3.2 預防胎盤因素所致產(chǎn)后出血：宮縮乏力引起的胎盤滯留較多，加強宮縮后多可自行娩出，其次是胎盤粘連。主要見于多次流產(chǎn)史以及多孕、多產(chǎn)者，產(chǎn)婦都有程度不同的子宮內(nèi)膜損傷或繼發(fā)感染，這要求醫(yī)師應加強健康教育，指導避孕，避免或降低人流頻次。對在15 min以上未娩出胎盤者，為促使胎盤宮壁剝離，可在20 mL生理鹽水中加10 U縮宮素臍靜脈注射；15 min后剝離征象仍未出現(xiàn)者，行人工剝離胎盤術(shù)。娩出胎兒后，不得宮頸注射縮宮素，目的在于避免宮口收縮，宮體上升，胎盤滯留難以取出。當胎盤粘連或植入出現(xiàn)部分殘留且出血不多時，為避免剖宮取胎盤帶來的手術(shù)創(chuàng)傷，不必立即清宮，可用縮宮素和抗菌藥物治療1周后再鉗取。

3.3.3 預防軟產(chǎn)道損傷所致產(chǎn)后出血：軟產(chǎn)道在分娩過程中可致程度不同的損傷。陰道或?qū)m頸有炎性改變時，組織可能會出現(xiàn)水腫、質(zhì)脆、彈性較差等改變，軟產(chǎn)道裂傷較易發(fā)生。此時在產(chǎn)前應積極治療炎癥，加強健康教育。當胎頭出現(xiàn)不均傾位等位置不當時，宮頸組織被胎頭長時間壓迫，造成局部瘀血、水腫而出現(xiàn)裂傷。另外，要及早發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道本身發(fā)育問題，預防宮縮過強、急產(chǎn)等所致產(chǎn)后出血。對于不可避免的嚴重裂傷可以將剖宮產(chǎn)的指征適當放寬。

3.3.4 預防凝血功能異常所致產(chǎn)后出血：產(chǎn)前完善相關(guān)實驗室檢查，詳細詢問病史，必要時終止妊娠。如有血液方面的疾病，如妊娠合v并肝病，在分娩前2周每日靜滴40 mg維生素K1，以增加肝臟合成凝血因子的能力，產(chǎn)時做好輸血準備，并請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助治療，沒有發(fā)生大的危險?；加性l(fā)性血小板減少，采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前積極備好血小板制劑，術(shù)后給予預防性止血治療，均未發(fā)生嚴重的產(chǎn)后大出血。

3.4 產(chǎn)后出血和失血性休克的搶救與治療：①產(chǎn)后密切觀察患者的一般情況，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征。積極針對病因治療：使用促進子宮收縮的方法迅速止血，如子宮按摩、宮縮劑應用、子宮腔填紗、子宮動脈結(jié)扎、、裂傷縫合、切除子宮糾正凝血缺陷等措施。②失血量的及時準確估計是及早處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。因失血量估計不當所致休克時有發(fā)生，臨床一般估計的出血量是實際出血量的一半，因此產(chǎn)后失血量必須嚴格按照稱重法和容量法估計，并動態(tài)觀測RBC、Hb、休克指數(shù)的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克，把握輸血時機。不要忽略患者處于代償期時的血壓變化，延誤搶救時機。③血容量的及時快速補充。靜脈通道開通2條以上，出現(xiàn)休克后1 h內(nèi)輸入至少2 L晶體液（生理鹽水、乳酸林格液和碳酸氫鈉林格液），補充量應為丟失量的3倍。之后，再按3∶1比例輸入低、中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品等膠體液。④輸血：產(chǎn)后出血治療時很少用全血，出血量低于血容量的10%可補充晶體液或膠體液，一般不輸血；如出血前合并貧血者，可適當加輸成分血液制品，如洗滌或濃縮紅細胞。出血量達血容量的20%者，應快速輸注1500～2000 mL平衡溶液和林格乳酸溶液，并配血準備輸血。積極補充血容量，抗休克，糾正酸中毒，保護各臟器功能[4]。⑤氧療：其目的在于保證血氧分壓及氧飽和度在正常范圍。⑥密切配合：急救時要明確分工，配合緊密，各部位人員要各司其職，發(fā)揮最好效果，才能實現(xiàn)成功搶救的目的。本院在搶救患者時有條不紊，指揮有方，有很高的搶救成功率。

綜上所述，產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，如何防止產(chǎn)后出血對于降低孕產(chǎn)婦病死率有重要意義。在搶救產(chǎn)后出血時，要邊診斷邊治療，同時補液與止血；要針對病因，綜合應用藥物并采取適當?shù)谋Ｊ匦灾委煷胧?；要嚴密觀察患者的生命體征和出血量，據(jù)此對補液速度和補液量及時調(diào)整。如保守治療無效時，應立即行子宮切除術(shù)，挽救患者生命。

[1] 丁輝,張玲美.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11):645-648.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2005.

[3] 黃醒華.婦產(chǎn)科典型病例分析[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社, 2003.

[4] 華嘉增.婦女保健[M].2版.上海:復旦大學出版社,2005.

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