李丹卉，楊 梅，宋 意，陳 暉

（深圳第二人民醫(yī)院 重癥急救醫(yī)學(xué)部，廣東 深圳 518035）

胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的中心器官。 因此積極地尋求各種方法來預(yù)防重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙，保護(hù)患者胃腸功能極為重要。目前在治療領(lǐng)域以外并無預(yù)防或減輕胃腸道功能障礙的有效護(hù)理措施。我院ICU自2009年開始在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過對機(jī)械通氣患者預(yù)防性的早期應(yīng)用系統(tǒng)腸道刺激，使患者3 d內(nèi)排凈腸內(nèi)宿便，對患者胃腸功能障礙的發(fā)生率、發(fā)生時間等方面有積極的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年1月—2012年12月深圳某醫(yī)院中心ICU、急診ICU收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，排除具有腹部按摩禁忌證（包括腹瀉、胃腸道術(shù)后切口未愈合、腹部有其他傷口）、灌腸禁忌證、短腸綜合征、腸鳴音亢進(jìn)、急腹癥、妊娠患者，生命體征不平穩(wěn)需隨時搶救的患者，干預(yù)前已發(fā)生胃腸功能障礙的患者或MODS患者，ICU住院日≤1 d、腸內(nèi)營養(yǎng)＜3 d、自動出院、＞1次轉(zhuǎn)入ICU的患者。共納入病例272例，剔除后余94例。其中骨科疾病7例，神經(jīng)科疾病19例，肺部感染、呼吸功能不全14例，多發(fā)傷2例，重癥胰腺炎3例，心肺腦復(fù)蘇術(shù)后2例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各47例。兩組患者在性別、年齡、干預(yù)前急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ）、便秘史上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的第2天納入本研究。研究前制定《ICU患者實施腸道刺激技術(shù)知情同意書》、《ICU患者實施腸道干預(yù)護(hù)理記錄單》、《ICU腸道干預(yù)患者基本資料收集表》；進(jìn)行腸道刺激技術(shù)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；兩組患者遵照診療原則進(jìn)行治療，均早期經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)和口服促胃腸動力藥（莫沙必利）和微生物（雙歧桿菌）；使用丙泊酚進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay鎮(zhèn)靜指數(shù)評分2～3分。

1.2.1 干預(yù)組 每日早晨交接班后，評估者需判斷患者有無出現(xiàn)本試驗排除條件，如出現(xiàn)則中止干預(yù)，本例病例結(jié)束；如未出現(xiàn)，則在早晨首次腸內(nèi)營養(yǎng)開始后30 min根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，每天1次。干預(yù)流程如下：先予以第1階段的腹部按摩，具體方法為施行者站在患者腹側(cè)，單手握拳，以指背側(cè)沿結(jié)腸走行方向環(huán)形按摩患者腹部,按壓力度以達(dá)到按壓深度為3～4 cm為宜,持續(xù)15～20 min?；颊哂信疟銊t記錄排便形狀及量，大便硬結(jié)予以蓯蓉通便液口服，大便松軟不予額外處理（下列有排便者處理皆同此）；患者無排便則給予第2階段的直腸刺激，方法為施行者帶一次性硅膠手套，站在患者腹側(cè)，以清潔石蠟油潤滑食指、中指，將2手指緩慢探入肛門約2個指節(jié)的長度，順時針按摩周圍腸壁5～6圈，直腸刺激同時持續(xù)進(jìn)行腹部按摩。仍未排便者當(dāng)日不再給予干預(yù)。第2日重復(fù)上述干預(yù)措施，未排便者仍然不再繼續(xù)干預(yù)。第3日繼續(xù)重復(fù)第1日干預(yù)措施，還未排便者予以第3階段的開塞露深部灌腸，即患者取左側(cè)臥位并盡可能墊高患者臀部，使用一次性50 mL無菌注射器抽取開塞露40 mL，連接一次性無菌12號吸痰管，排氣并推出少許開塞露潤滑吸痰管頭端15 cm左右，將潤滑的吸痰管伸入直腸10～15 cm，緩慢推入開塞露后等待10 s左右，再次進(jìn)行腹部按摩，著重按摩左下腹。如半小時仍未排便或排便量不足，予以第4階段的第2次開塞露深部灌腸，還未排便者進(jìn)行第5階段的手挖排便。

1.2.2 對照組 按常規(guī)方法，每日晨評估患者排便情況，如患者3 d及以上未排大便，則給予開塞露40 mL納肛，如半小時內(nèi)無大便排出可再給予開塞露40 mL納肛1次。如當(dāng)天始終無大便排出，次日予生理鹽水500 mL不保留灌腸。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）胃腸功能障礙：由醫(yī)生根據(jù)患者病情診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（The American College of Chest Physicians，ACCP）和美國危重癥醫(yī)學(xué)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)制定的，凡符合下列五項之一者即可診斷為胃腸道功能障礙。①急性胃黏膜病變；②應(yīng)激性潰瘍出血；③腹脹、腸蠕動(腸鳴音)減弱；④中毒性腸麻痹；⑤少數(shù)患者出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎[1]。（2）胃腸功能障礙發(fā)生時間：由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生下達(dá)胃腸功能障礙的診斷日期統(tǒng)計發(fā)生時的胃腸營養(yǎng)天數(shù)。（3）便秘：由醫(yī)生根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]。以上指標(biāo)觀察時間為29 d，ICU住院天數(shù)≤29 d的患者觀察至患者出科或死亡或出現(xiàn)排除條件，超過29 d且未出現(xiàn)排除條件的患者觀察至29 d截止。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0，計量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊的采用校正t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況比較 干預(yù)組發(fā)生胃腸功能障礙17例，對照組發(fā)生胃腸功能障礙30例，干預(yù)組胃腸功能障礙發(fā)生時間在腸內(nèi)營養(yǎng)后第2—第28天，對照組為第1—第13天，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況的比較

2.2 便秘病史對胃腸功能障礙發(fā)生情況的影響兩組各有21例患者有便秘病史，胃腸功能障礙發(fā)生率，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組各有26例無便秘病史患者，胃腸功能障礙發(fā)生率，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)有、無便秘病史患者的胃腸功能障礙發(fā)生率比較，干預(yù)組和對照組的組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 便秘病史對兩組患者發(fā)生胃腸功能障礙的影響（例，%）

3 討論

3.1 早期系統(tǒng)腸道刺激干預(yù)，可顯著降低機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙發(fā)生率及延緩胃腸功能障礙發(fā)生時間 胃腸道不僅作為一個消化器官，而且是危重病病理生理的參與者。需機(jī)械通氣的患者一般都存在不同程度的缺氧情況，胃腸黏膜缺血、低氧是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要病理基礎(chǔ)[3]。同時機(jī)械通氣患者更易出現(xiàn)腹脹，加重胃腸道缺血，胃腸黏膜糜爛、水腫，腸道屏障被破壞。如不能及時排出腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素，腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素“易位”到循環(huán)系統(tǒng)，成為腸源性感染的始動因素[4]。系統(tǒng)腸道刺激于每日鼻飼30 min后進(jìn)行，是基于人體進(jìn)食后的胃結(jié)腸反射，如乙狀結(jié)腸內(nèi)存有糞便可使糞便進(jìn)入直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時（約300 g左右）對腸壁產(chǎn)生一定壓力，產(chǎn)生排便反射，因此，符合生理要求；每日腹外按摩可刺激腸蠕動促進(jìn)腸內(nèi)糞便下行，避免糞便長期蓄積滯留在結(jié)腸高位；使用直腸刺激，可刺激括約肌的收縮，增強(qiáng)腸蠕動，產(chǎn)生便意[5]；使用吸痰管進(jìn)行開塞露腸道深部給藥，可以延長開塞露停留時間，充分軟化經(jīng)腹部按摩、直腸刺激后下行的腸內(nèi)宿便，使其更易排出，提升開塞露使用效果[6]；最后手挖排便是使患者在3 d內(nèi)排凈糞便的保障。經(jīng)過實施上述一系列序貫措施，從根本上減少了腸源性內(nèi)毒素的蓄積及移位，避免或延緩腸源性膿毒血癥的發(fā)生，從而有效推遲胃腸功能障礙發(fā)生時間及發(fā)生率（P＜0.05）。

3.2 便秘病史對危重患者發(fā)生胃腸功能障礙有重要影響 本研究分析了便秘患者胃腸功能障礙的發(fā)生率。由于有便秘病史患者本身腸道系統(tǒng)功能欠缺，屏障功能薄弱，受到嚴(yán)重疾病打擊，有便秘病史的患者可能會存在腸結(jié)構(gòu)及功能的異常：如結(jié)腸壁變薄、動力下降、直腸反射容量依賴性和（或）速度依賴性下降[7]，如果受到疾病的打擊，患者的腸功能更易進(jìn)一步惡化，易出現(xiàn)胃腸功能障礙。雖然干預(yù)組采用了早期預(yù)防性干預(yù)，但對腸道功能已不能實施真正的預(yù)防，只能延緩腸道功能障礙的發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示：兩組中有便秘病史的患者胃腸功能障礙的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但發(fā)生時間干預(yù)組晚于對照組（P＜0.05）；另外，筆者分別對兩組有、無便秘病史患者的胃腸功能障礙發(fā)生率也進(jìn)行了組內(nèi)對照，顯示盡管進(jìn)行了相同的干預(yù)措施，但有、無便秘病史的患者胃腸功能障礙發(fā)生率差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義。無便秘病史的患者胃腸功能障礙發(fā)生率干預(yù)組顯著低于對照組，說明對無便秘病史的患者早期預(yù)防性干預(yù)更具有意義，干預(yù)效果顯著。

按護(hù)理常規(guī)：患者3 d無大便給予開塞露通便處理，僅為被動的等待，排出的大便僅為少量直腸內(nèi)宿便，而多數(shù)糞便仍堆積在結(jié)腸以上，久而久之，糞結(jié)石形成。本干預(yù)措施除了正確予以干預(yù)流程外，重點還在于以預(yù)防為目的的早期應(yīng)用。經(jīng)過上述系列干預(yù)措施，從患者病程伊始，即保證患者3 d內(nèi)排凈腸內(nèi)宿便，避免糞便長期停留在結(jié)腸高位，久而久之形成糞結(jié)石、甚至中毒性腸麻痹，達(dá)到保護(hù)患者腸功能，延緩腸功能減退進(jìn)程的目的。

[1]Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis[J].Crit Care Med,1992(20):864-874.

[2]Thompson W G,Longstreth G F,Drossmand A,et al．Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain[J]．Gut,1999,45(SupplⅡ)：43-47．

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