黃淑芳，葉文秋 ，林紹英，李 明，許海珍 ，林凱思

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518172；3.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518114）

跌倒是老年人最常見的傷害事件，是威脅老年人生命和健康的重要原因[1]。跌倒老人再次跌倒概率較未發(fā)生過跌倒的老人高[2]，國外報(bào)道半數(shù)以上的跌倒老人會(huì)在1年內(nèi)再次發(fā)生跌倒[3]，國內(nèi)的調(diào)查研究則顯示22.43%～34.33%的跌倒老人會(huì)在1年內(nèi)再次發(fā)生跌倒[4-5]。據(jù)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但要關(guān)注老年患者此次跌倒事件，還應(yīng)預(yù)防其再次跌倒和降低再次跌倒造成的傷害。跌倒預(yù)防分一級預(yù)防和二級預(yù)防，一級預(yù)防亦稱病因預(yù)防，是針對跌倒危險(xiǎn)因素的而采取的早期預(yù)防，這一階段跌倒并未發(fā)生[6]；二級預(yù)防是針對已經(jīng)發(fā)生過跌倒的患者而采取的預(yù)防措施，其目的就是通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療來防止再次跌倒，從而提高老人對跌倒的警覺性和預(yù)防性，將跌倒的發(fā)生和跌倒所造成的傷害最小化[7]。國外從上個(gè)世紀(jì)90年代就開始跌倒二級預(yù)防研究[8-9]，目前我國關(guān)于跌倒二級預(yù)防的研究少有報(bào)到。老年人跌倒是生理、心理、環(huán)境、行為、疾病、藥物等多因素交互作用的結(jié)果，是可以預(yù)防和控制的[10]，這些因素不可能在患者住院期間全部得到解決，且可能導(dǎo)致患者出院后再次跌倒，而影響患者的生存質(zhì)量。本研究通過將跌倒老年患者住院護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的結(jié)合，探討老年跌倒患者二級預(yù)防的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 研究對象

選取深圳市龍崗區(qū)3家醫(yī)院2012年4—12月入住的老年跌倒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于跌倒后的4～7 d內(nèi)（社區(qū)跌倒和住院期間跌倒），跌倒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10；首次跌倒患者；年齡≥65歲；能借助輔助工具行走或獨(dú)立行走；意識(shí)清醒，語言理解與溝通無障礙，簡易操作智力狀態(tài)問卷評分大于8分；愿意參加本研究并簽署知情同意書；家住本地，可以完成1年隨訪。

180 例符合標(biāo)準(zhǔn)的老年跌倒患者，按照患者出院后的居住地進(jìn)行分組，觀察組為龍崗街道所轄區(qū)域的86例患者，對照組為龍城和布吉街道所轄區(qū)域的94例患者。1年后觀察組失訪7例，其中死亡2例，5例因遷居退出本研究；對照組失訪11例，其中死亡4例，3例因遷居退出本研究，4例因無法接通電話而失訪；兩組失訪患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組79例患者完成隨訪，男30例，女49例；年齡 65～74歲 36例，75～84歲 32例，≥85歲 11例；已婚52例，離異/喪偶27例；文化程度文盲17例，小學(xué)30例，初中18例，高中及以上14例；本次住院主要疾病診斷為后循環(huán)缺血31例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病7例，糖尿病5例，消化性潰瘍并出血3例，硬膜下血腫6例，頭皮血腫5例，股骨頸骨折8例，鷹嘴骨折2例，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，科利斯骨折2例；跌倒未造成傷害37例，跌倒造成傷害42例；平均每位患者合并慢性病2.85種。

對照組83例患者完成隨訪，男35例，女48例；年齡 65～74歲 39例，75～84歲 34例，≥85歲 10例；已婚54例，離異/喪偶29例；文化程度文盲19例，小學(xué)27例，初中22例，高中及以上15例；本次住院主要疾病診斷為后循環(huán)缺血33例,慢性阻塞性肺疾病6例,冠心病8例，糖尿病6例，消化性潰瘍并出血2例，硬膜下血腫6例，頭皮血腫6例，股骨頸骨折9例，鷹嘴骨折1例，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，科利斯骨折4例；跌倒未造成傷害42例，跌倒造成傷害41例；平均每位患者合并慢性病2.67種。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì) 成立由老年?？谱o(hù)士、康復(fù)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師組成的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)師、治療師作為顧問提供指導(dǎo)和支持，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和實(shí)施。

2.2 對照組干預(yù)方法 患者住院期間給予已診斷疾病的常規(guī)護(hù)理和防跌倒護(hù)理，其中防跌倒護(hù)理包括跌倒危險(xiǎn)因素評估，實(shí)施防跌倒護(hù)理措施、落實(shí)防跌倒宣教、發(fā)放老年人預(yù)防跌倒手冊，觀察防跌倒效果，及時(shí)修訂措施等，出院前給予出院指導(dǎo)。出院后將患者轉(zhuǎn)診至居住地所屬社區(qū)健康服務(wù)中心，納入慢性疾病管理組進(jìn)行管理。在患者社區(qū)健康檔案中標(biāo)記其跌倒史，預(yù)約患者每月到所屬社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行隨診。由社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者隨診時(shí)評估到的患者健康問題和預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握與依從性情況，通過發(fā)放健康教育處方和口頭指導(dǎo)等形式進(jìn)行針對性指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在患者出院1周后電話回訪，了解患者的健康情況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

2.3 觀察組干預(yù)方法

2.3.1 出院的準(zhǔn)備護(hù)理 （1）入院（或住院期間跌倒）48 h內(nèi)，評估患者及其照顧者預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的了解與掌握情況，患者和照顧者的護(hù)理需求，患者現(xiàn)存且可能導(dǎo)致患者出院后再次跌倒的可矯正危險(xiǎn)因素，制訂出院準(zhǔn)備護(hù)理計(jì)劃。這一階段的評估發(fā)現(xiàn)，患者和家屬普遍還沒從跌倒的陰影中走出來，害怕跌倒的心理較嚴(yán)重而且有意識(shí)地限制日?；顒?dòng)，對預(yù)防跌倒的知識(shí)掌握較少，特別是衣、食、住、行、動(dòng)等日常生活細(xì)節(jié)和藥物因素等對跌倒的影響方面的知識(shí)。針對上述問題，給予患者和家屬關(guān)心支持、安慰患者，講解害怕跌倒的危害，鼓勵(lì)患者建立自信心，讓其理解“生命在于運(yùn)動(dòng)”的真理，在學(xué)會(huì)自我保護(hù)的前提下適當(dāng)活動(dòng)；予指導(dǎo)行動(dòng)不便患者添置輔助生活用具（坐便椅、淋浴凳、助行器）并指導(dǎo)使用，指導(dǎo)患者起坐、行走、如廁等日?；顒?dòng)的注意事項(xiàng)，訓(xùn)練患者起坐、站立、行走等日?；顒?dòng)；指導(dǎo)患者從日常衣、食、住、行、動(dòng)等生活細(xì)節(jié)著手預(yù)防跌倒，如褲腿、衣袖不宜太長，選擇底部帶有紋理的防滑鞋；拐杖長度合適、底部面積要大；避免走過陡的樓梯或臺(tái)階;上下樓梯、如廁時(shí)盡可能使用扶手;起身、下床、轉(zhuǎn)身時(shí)動(dòng)作要慢；走路保持步態(tài)平穩(wěn)，盡量慢走；避免去人多及濕滑的地方；避免睡前飲水過多；使用交通工具時(shí)，應(yīng)等車輛停穩(wěn)后再上下等；結(jié)合患者目前所用藥品，給予安全用藥指導(dǎo)，防范藥物導(dǎo)致的跌倒事件。（2）出院前3 d，使用居家危險(xiǎn)因素評估表[6]到患者出院后的居住地評估家庭環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，評估結(jié)果顯示，患者家中主要存在地面不平，地墊滑動(dòng)，通道有障礙物，室內(nèi)照明不足，臺(tái)階與門檻分界不清，廁所和淋浴處無扶手等借力設(shè)施，床和其他常用物品位置過高或過低，飼養(yǎng)貓或狗等寵物等居家環(huán)境危險(xiǎn)因素，予指導(dǎo)家屬采取平整地面，清空障礙物，更換高亮度的燈管，添置臺(tái)燈，臺(tái)階／門檻增設(shè)分界警示標(biāo)識(shí)，安裝扶手，調(diào)整物品擺放，棄養(yǎng)寵物等矯正措施，提前為患者出院返家營造安全的居家環(huán)境。

2.3.2 社區(qū)護(hù)理

2.3.2.1 家庭訪視 出院后由延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員到患者家中進(jìn)行家庭訪視，出院后第1—第2個(gè)月每2周1次，第6個(gè)月、第12個(gè)月各1次。訪視內(nèi)容包括訪視評估、健康教育、監(jiān)督與評價(jià)。（1）訪視評估：采用奧馬哈問題分類表[7]評估患者生理、心理社會(huì)和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問題，采用居家危險(xiǎn)因素評估表[6]評估患者的居家環(huán)境安全問題。（2）健康教育：根據(jù)奧馬哈問題分類表[7]評估的結(jié)果進(jìn)行針對性健康教育，本組患者主要存在肌力減弱、體位性低血壓、低血糖、眩暈、尿頻等生理領(lǐng)域護(hù)理問題，予指導(dǎo)老年人如何識(shí)別這些癥狀及正確應(yīng)對，如發(fā)生頭暈時(shí)，立即停止活動(dòng)、扶墻或抓住可依靠物，防止跌倒發(fā)生，當(dāng)沒有任何可依靠或抓取的物件時(shí)，告知老年人可緩慢地下蹲，并及時(shí)呼救，防止跌倒發(fā)生或減輕跌倒并發(fā)癥。在心理社會(huì)領(lǐng)域方面，患者不同程度地存在焦慮、抑郁、害怕跌倒等負(fù)性情緒，予講解負(fù)性情緒與跌倒的關(guān)系，指導(dǎo)患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒?；颊叱鲈汉?，隨家庭適應(yīng)性的不斷增加，其醫(yī)院的健康行為會(huì)進(jìn)一步的遺忘。在健康相關(guān)行為領(lǐng)域，家庭訪視發(fā)現(xiàn)，患者不服老、怕麻煩心理在部分患者身上仍然存在，患者仍會(huì)發(fā)生赤腳走路、爬高取物、棄拐獨(dú)行等危險(xiǎn)行為，其次不遵醫(yī)囑服藥、濫用非處方、不堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等行為也較為多見。針對老年患者此類行為，通過講解危險(xiǎn)行為可能導(dǎo)致的跌倒及其嚴(yán)重后果，如可能發(fā)生骨折、顱腦損傷甚至死亡，使老年人在心理上重視，增強(qiáng)跌倒預(yù)防措施；對老年人不安全用藥行為，耐心講解不安全用藥的后果，要求家屬嚴(yán)格監(jiān)督患者用藥情況，按醫(yī)囑服藥，不隨意加用非處方藥。對于不堅(jiān)持鍛煉的患者，反復(fù)講解規(guī)律體育鍛煉對預(yù)防跌倒的重要性，動(dòng)員家庭成員參與到患者的日常鍛煉中來，根據(jù)老人自身的健康狀態(tài)和興趣愛好，共同商定活動(dòng)/鍛煉計(jì)劃，如抗阻力量訓(xùn)練、平衡和步態(tài)練習(xí)、太極拳、散步、運(yùn)動(dòng)操等，每周至少5 d，每天至少30 min，并要求家庭成員進(jìn)行監(jiān)督。（3）監(jiān)督和評價(jià)：監(jiān)督和評價(jià)患者的家居環(huán)境是否安全，老人是否正規(guī)用藥,是否遵從日常生活指導(dǎo)，是否依照約定的活動(dòng)/鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。

2.3.2.2 電話回訪 出院后第1周，第3、第9個(gè)月各電話回訪1次，回訪內(nèi)容為解答疑問，跟進(jìn)訪視中發(fā)現(xiàn)的問題。

2.4 評價(jià)指標(biāo) 記錄患者跌倒后1年內(nèi)再跌倒發(fā)生率，再跌倒發(fā)生次數(shù)，再跌倒造成傷害人數(shù)。再跌倒患者傷害的診斷參照衛(wèi)生部 《全國傷害監(jiān)測報(bào)告表》[10]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，等級資料采用秩和檢驗(yàn)比較。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)再跌倒發(fā)生率和再跌倒造成傷害人數(shù)的比較見表1

表1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)再跌倒發(fā)生率和再跌倒造成傷害人數(shù)的比較

由表1可見，觀察組再跌倒發(fā)生率和再跌倒造成傷害人數(shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)再跌倒發(fā)生次數(shù)的比較 觀察組1年內(nèi)再跌倒2次的患者有3例，無1年內(nèi)再跌倒3次及以上的患者，對照組1年內(nèi)再跌倒2次的患者有7例，1年內(nèi)再跌倒3次的患者有2例，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)再跌倒發(fā)生次數(shù)的比較

由表2可見，觀察組1年內(nèi)再跌倒發(fā)生次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

4.1 老年跌倒患者的延續(xù)性護(hù)理需求分析 延續(xù)護(hù)理是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理服務(wù)，主要的內(nèi)容是有效應(yīng)對患者返家后面臨的健康問題，以此幫助患者安全的從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭，主要針對有著較高再入院率和出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者[11]。疾病是老年人跌倒的主要原因。本研究對象年齡（75.69±7.72）歲，每人平均并存2.73種慢性疾病，主要為腦卒中、高血壓、冠心病和糖尿病，均是對延續(xù)性護(hù)理有較高需求的病種。目前我國的醫(yī)療資源短缺，住院日不斷縮短，患者長期住院困難且不現(xiàn)實(shí)，雖然跌倒老年患者的大部分健康問題在住院期間已經(jīng)解決，但很多跌倒危險(xiǎn)因素仍然存在，且不同程度的影響到患者出院后的生活，會(huì)導(dǎo)致患者再次跌倒的發(fā)生。據(jù)此可見老年跌倒患者出院后仍然有很高的健康照護(hù)需求。延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)住院護(hù)理和出院護(hù)理的連續(xù)和協(xié)調(diào)，從患者入院就有計(jì)劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需要的健康資源，使患者能安心出院，使家屬可以放心讓患者出院，讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)移中，得到完整且持續(xù)性的照顧[12]。本研究觀察組自患者入院初期就開始評估患者及照顧者的需求，制定并實(shí)施出院準(zhǔn)備護(hù)理計(jì)劃，出院后進(jìn)行護(hù)理跟進(jìn)與支持，使患者獲得持續(xù)的護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組患者1年內(nèi)再跌倒發(fā)生率、再跌倒發(fā)生次數(shù)、再跌倒造成傷害人數(shù)方面與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明延續(xù)性護(hù)理能夠幫助患者較好地應(yīng)對再跌倒這一護(hù)理問題。對照組患者由于沒有得到很好的后續(xù)護(hù)理跟進(jìn)，患者和家屬的照護(hù)能力和健康行為不能得到提高與鞏固，1年內(nèi)有34例患者再次跌倒，再跌倒發(fā)生率為41%，較觀察組和周白瑜等[4-5]的報(bào)道高，這從另一個(gè)方面也反映了老年跌倒患者的延續(xù)性護(hù)理需求。

4.2 延續(xù)性護(hù)理能降低跌倒患者的再次跌倒事件的發(fā)生 老年人跌倒的發(fā)生，并不像一般人認(rèn)為的是一種意外，而是存在潛在的危險(xiǎn)，是可以預(yù)防和控制的。積極地開展老年人跌倒的干預(yù)，將有助于降低老年跌倒的發(fā)生，減輕老年人跌倒所致的傷害[12]。瑞典的一項(xiàng)研究顯示，教育能夠降低跌倒以及跌倒相關(guān)致殘的發(fā)生[13]。通過健康教育，讓老年人了解跌倒的后果、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施，可使老年人在日?；顒?dòng)中避免跌倒、減少跌倒對身體的損傷。尤其是有心腦血管疾病、骨、關(guān)節(jié)、肌肉疾病、視力、聽覺減退的老年人，由于平衡能力差、步態(tài)不穩(wěn)，是再跌倒的高危人群，加強(qiáng)對這些人群進(jìn)行健康教育尤為重要[14]。老年人的理解力和記憶力減退，通常情況下，患者在住院期間學(xué)到的預(yù)防跌倒知識(shí)出院后只能保留很少的一部分。住院期間，患者及家庭被灌輸大量信息，此時(shí)患者心理處于高壓和脆弱狀態(tài)，不能接受全部的信息，故應(yīng)根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，對患者/照顧實(shí)施針對性、個(gè)體化的健康教育，增加院外的健康指導(dǎo)和后續(xù)跟進(jìn)，通過提高老人對危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和處理，使老年人在日常生活中避免跌倒。感覺系統(tǒng)和平衡能力減退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退變，骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)異常、功能退化，使老年人下肢肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，協(xié)調(diào)性下降。多項(xiàng)研究顯示[15-16]，個(gè)體化的平衡和步態(tài)練習(xí)，規(guī)律的體育鍛煉能增強(qiáng)肌肉力量及柔韌性，能增加身體的平衡能力，步態(tài)穩(wěn)定性、靈活性，減少反應(yīng)時(shí)間，從而減少跌倒的發(fā)生，這些措施需在老年人家中實(shí)施，并需要家庭成員和照顧者的配合。通過充分發(fā)揮患者的家庭力量，能主觀上提高老年人預(yù)防跌倒的意識(shí)和生活滿意度，客觀上減少跌倒事件的發(fā)生[14]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者跌倒1年內(nèi)的再次跌倒發(fā)生率為19%，較國內(nèi)的社區(qū)調(diào)查性研究報(bào)道的發(fā)生率低。觀察組在1年內(nèi)再跌倒發(fā)生率、再跌倒發(fā)生次數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明延續(xù)性護(hù)理能降低患者再次跌倒事件的發(fā)生。

4.3 延續(xù)性護(hù)理能減少患者再次跌倒造成的傷害 王利維等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人的跌倒一半以上是在家中發(fā)生的，跌倒方式主要為滑倒、絆倒、頭暈、腿無力等，直接原因是地面濕滑、不平或有障礙物，廁所或浴室無扶手等。環(huán)境因素不只引起跌倒的發(fā)生，也容易造成老人跌倒傷害[17]。跌倒的方式、跌倒的高度和力量、受力的部位、身體和地面接觸部位能量的吸收情況等決定是否產(chǎn)生跌倒傷害以及傷害的嚴(yán)重程度[18]。通過健康教育可以提高老年患者對跌倒相關(guān)危險(xiǎn)行為的認(rèn)識(shí)，克服不服老、怕麻煩等心理，減少爬高取物、赤腳行走等高危險(xiǎn)性活動(dòng)。通過環(huán)境評估與改良，用藥督導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、癥狀的識(shí)別與應(yīng)對等干預(yù)措施，可以減少滑倒、絆倒、暈倒等高能量的跌倒，以及由此導(dǎo)致的跌倒傷害。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者再跌倒造成傷害人數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明延續(xù)性護(hù)理可以減少老年患者再次跌倒造成的傷害。

綜上所述，跌倒的老年患者再次跌倒概率高，出院后有較高的護(hù)理需求，通過對老年跌倒患者實(shí)施住院護(hù)理和出院后社區(qū)護(hù)理相結(jié)合的延續(xù)性護(hù)理，能夠降低老年跌倒患者跌倒1年內(nèi)的再跌倒發(fā)生率、再跌倒發(fā)生次數(shù)和再跌倒造成傷害人數(shù)。

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