陶艷玲 ，周春蘭

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

隨著靜脈治療安全意識(shí)的逐步深入推廣，外周靜脈留置針做為傳統(tǒng)輸液工具頭皮鋼針的換代產(chǎn)品，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，成為護(hù)理人員必備的臨床技能[1]。但該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用效果與護(hù)士的留置針穿刺與維護(hù)技術(shù)密切相關(guān),不規(guī)范的護(hù)理是留置針并發(fā)癥、非正常中止及患者拒絕再次使用留置針的主要原因[2-3]，尤其是低年資護(hù)士由于職業(yè)防護(hù)意識(shí)不健全，還存在使用時(shí)針刺傷概率增加的危險(xiǎn)[4]。本研究旨在通過(guò)對(duì)新入職護(hù)士外周靜脈留置針知識(shí)技能測(cè)試與調(diào)查，探究新入職護(hù)士留置針知識(shí)技能現(xiàn)狀及其影響因素，反思留置針知識(shí)技能在學(xué)校期間、實(shí)習(xí)期間教育中可能存在的缺失，為完善留置針相關(guān)培訓(xùn)與準(zhǔn)入考核提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，選擇某地區(qū)3家三級(jí)醫(yī)院2012年6月—2013年6月423名新入職護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：相應(yīng)時(shí)段內(nèi)來(lái)院求職的2012年度畢業(yè)的護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)期間未接觸過(guò)留置針的護(hù)士。其中男性26名，女性397名；廣東省外畢業(yè)生占54.4%，省內(nèi)畢業(yè)生占45.6%；年齡（21.59±2.07）歲；實(shí)習(xí)時(shí)間（9.25±1.34）個(gè)月；學(xué)歷：中專(zhuān) 176 名，大專(zhuān)230名，本科17名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 （1）基本資料:性別、年齡、學(xué)歷、畢業(yè)及實(shí)習(xí)院校、實(shí)習(xí)時(shí)間；（2）留置針學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括在校期和實(shí)習(xí)期留置針課時(shí)數(shù)，在校期和實(shí)習(xí)期留置針學(xué)習(xí)方式，在校期和實(shí)習(xí)期留置針學(xué)習(xí)內(nèi)容。其中，在校期與實(shí)習(xí)期留置針學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)內(nèi)容分別提供4～6個(gè)選項(xiàng)供選擇，可多選，可補(bǔ)充意見(jiàn);（3）實(shí)習(xí)期參與留置針護(hù)理各環(huán)節(jié)頻次:包括在指導(dǎo)下執(zhí)行留置針穿刺、再次啟用、沖封管、拔管4個(gè)環(huán)節(jié)參與情況,采取Likert-5級(jí)評(píng)分,很經(jīng)常=5，經(jīng)常=4，有時(shí)=3，偶爾=2，完全沒(méi)有=1。采取二分類(lèi)變量對(duì)實(shí)習(xí)期間參與留置針各環(huán)節(jié)護(hù)理頻次進(jìn)行分析，選擇“經(jīng)常”或“很經(jīng)?！钡挠洖椤邦l繁”類(lèi)，選擇“完全沒(méi)有”或“偶爾”或“有時(shí)”的記為“不頻繁”類(lèi)。（4）留置針學(xué)習(xí)需求：包括學(xué)習(xí)方式需求、學(xué)習(xí)內(nèi)容需求，分別提供5個(gè)選項(xiàng)供選擇，可多選，可補(bǔ)充意見(jiàn)。

1.2.1.2 外周靜脈留置針知識(shí)測(cè)試卷 自行設(shè)計(jì)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，醫(yī)院靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組成員頭腦風(fēng)暴式討論，函詢護(hù)理專(zhuān)家與小樣本預(yù)測(cè)試的基礎(chǔ)上反復(fù)審核、修訂而成，初稿經(jīng)項(xiàng)目分析刪除了4個(gè)無(wú)顯著差異的條目，采用主成分分析法提取5個(gè)公因子，累積變異解釋率為77.164%，Cronbach’α信度系數(shù)為0.89，具有良好的信效度。測(cè)試卷由留置前評(píng)估、留置操作要點(diǎn)、留置期導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評(píng)估、導(dǎo)管維護(hù)和啟用、相關(guān)知識(shí)5個(gè)維度共16個(gè)填空題和判斷題組成，每題回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知道得0分，滿分16分，得分越高說(shuō)明研究對(duì)象的留置針相關(guān)知識(shí)掌握越多。

1.2.1.3 外周靜脈留置針操作技能關(guān)鍵要素評(píng)價(jià)表

參考2009年度廣東省女職工技能競(jìng)賽留置針評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組成員頭腦風(fēng)暴式討論，函詢護(hù)理專(zhuān)家與小樣本預(yù)測(cè)試的基礎(chǔ)上修訂而成，預(yù)測(cè)試所得的Cronbach’α信度系數(shù)為0.77。從評(píng)估、告知、穿刺、固定、記錄、健康教育、維護(hù)和再次啟用等環(huán)節(jié)共31項(xiàng)關(guān)鍵要素進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，正確操作得1分，不正確或沒(méi)做得0分，總分31分，得分越高說(shuō)明研究對(duì)象的留置針技能掌握越好。

1.2.2 調(diào)查方法 取得研究對(duì)象的知情同意，在辦理入職時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，由研究對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)一般情況調(diào)查表和外周靜脈留置針知識(shí)測(cè)試卷，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放430份問(wèn)卷，回收423份，回收率為98.5%，有效率為100%。完成問(wèn)卷后現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行外周靜脈留置針技能測(cè)試，并用《外周靜脈留置針操作技能關(guān)鍵要素評(píng)價(jià)表》進(jìn)行評(píng)分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)雙人核查錄入，采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。留置針知識(shí)和技能測(cè)試得分、在校期與實(shí)習(xí)期課時(shí)數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，經(jīng)單因素和雙變量相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析篩選。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P為雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 新入職護(hù)士外周靜脈留置針知識(shí)、技能測(cè)試得分情況 為便于比較，將留置針知識(shí)和技能各項(xiàng)目得分調(diào)整為百分制標(biāo)準(zhǔn)分。調(diào)整得分=實(shí)際得分/項(xiàng)目滿分×100。具體見(jiàn)表1。

表1 423名新入職護(hù)士外周靜脈留置針技能和知識(shí)測(cè)試得分情況±S，分)

表1 423名新入職護(hù)士外周靜脈留置針技能和知識(shí)測(cè)試得分情況±S，分)

項(xiàng)目 評(píng)價(jià)項(xiàng)數(shù) 滿分 實(shí)際得分 調(diào)整得分技能評(píng)估 3 3 1.60±1.11 53.43±36.98告知 4 4 2.51±1.24 62.65±30.97固定 4 4 2.65±1.29 66.19±32.16維護(hù) 4 4 2.85±1.04 71.28±26.03再次啟用 3 3 2.28±0.87 75.97±28.89穿刺 8 8 6.31±1.41 78.87±17.66健康教育 3 3 2.43±0.85 81.09±28.19記錄 2 2 1.67±0.63 83.45±31.52技能總分 31 31 22.30±5.13 71.93±16.54知識(shí)留置前評(píng)估 2 2 0.28±0.61 13.95±30.51留置操作要點(diǎn) 5 5 2.75±1.41 54.94±28.18導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評(píng)估 4 4 1.23±1.22 30.67±30.41導(dǎo)管維護(hù)與啟用 3 3 1.92±1.01 66.35±43.90相關(guān)知識(shí) 2 2 0.57±0.77 28.25±38.64知識(shí)總分 16 16 6.74±3.31 42.11±20.68

2.2 新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能的單因素分析 新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能的單因素分析，見(jiàn)表2。將實(shí)習(xí)時(shí)間、在校和實(shí)習(xí)期間留置針課時(shí)數(shù)和留置針知識(shí)分別與靜脈留置針操作考核得分做雙變量Pearson相關(guān)分析，具體見(jiàn)表3。

表2 新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能的單因素分析（n=423）

表3 新入職護(hù)士各項(xiàng)特征與外周靜脈留置針操作技能之間的相關(guān)性

2.3 新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能的多因素分析 將經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的17個(gè)因素作為自變量，以靜脈留置針操作技能評(píng)分作為應(yīng)變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，篩選出對(duì)新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能有影響的因素。最終得出，在校期理論授課、在校期操作練習(xí)、實(shí)習(xí)期留置針課時(shí)數(shù)、實(shí)習(xí)期標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)課程、實(shí)習(xí)期正式技能示教與練習(xí)、實(shí)習(xí)期在指導(dǎo)下執(zhí)行留置針穿刺頻次及留置針知識(shí)與新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能呈正相關(guān)（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 423名新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作技能多元逐步回歸分析

續(xù)表4

2.4 新入職護(hù)士外周靜脈留置針學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容需求

表5 新入職護(hù)士外周靜脈留置針學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容需求（n=423）

3 討論

3.1 新入職護(hù)士外周靜脈留置針知識(shí)技能水平偏低，但實(shí)習(xí)期間頻繁參與留置針維護(hù)，存在一定的安全隱患 本研究顯示：一方面，護(hù)理人員在入職前的臨床實(shí)習(xí)期，頻繁接觸留置針的使用，如表2所示，實(shí)習(xí)期間經(jīng)常獨(dú)立執(zhí)行留置針拔管、沖封管和再次啟用的百分比分別為81.3%、79.4%和60.3%，而一旦獨(dú)立上崗，更面臨全面承擔(dān)留置針評(píng)估與使用的職責(zé)。另一方面，新入職護(hù)士留置針知識(shí)技能水平偏低，表1顯示，知識(shí)百分制標(biāo)化得分（42.11±20.68）分，處于低下水平，技能百分制標(biāo)化得分 （71.93±16.54）分，處于中下水平；其中，實(shí)習(xí)護(hù)生參與頻次較高的導(dǎo)管維護(hù)與啟用環(huán)節(jié)知識(shí)得分（66.35±43.90）分，技能得分分別為（71.28±26.03）分、（75.97±28.89）分，均處于中下水平。護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的不足是引起導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎的危險(xiǎn)因素[5-6]，張家榮等[7]臨床觀察發(fā)現(xiàn)快速推注封管液使局部靜脈炎和外滲腫脹率增加。胡娟等[8]研究顯示，導(dǎo)管堵塞居于留置針提前拔管原因首位，占23%。而造成導(dǎo)管堵塞的主要原因?yàn)閷?dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類(lèi)及用量選擇，封管推注速度與方法等[9]。故新入職護(hù)士低下的留置針知識(shí)技能水平與實(shí)習(xí)期高頻的留置針維護(hù)參與度，給留置針的臨床使用帶來(lái)了較大的隱患。加之留置針輸液?jiǎn)未纬杀据^高，國(guó)產(chǎn)經(jīng)濟(jì)型留置針單次輸液成本15元，進(jìn)口密閉式安全型留置針單次輸液成本可達(dá)50余元。并發(fā)癥的發(fā)生與非計(jì)劃拔管縮短了留置針使用壽命，增加了患者的痛苦與護(hù)士工作量，更增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與護(hù)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 在校期與實(shí)習(xí)期留置針課時(shí)數(shù)與學(xué)習(xí)方式是影響新入職護(hù)士留置針技能的主要因素 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員留置針知識(shí)水平，在校期是否接受理論授課與操作練習(xí)，實(shí)習(xí)期是否接受正式技能示教或標(biāo)準(zhǔn)化課程學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)期在指導(dǎo)下執(zhí)行留置針穿刺頻次等與新入職護(hù)士留置針技能水平密切相關(guān)。本研究423名護(hù)士中，116名在校期間基本未接觸過(guò)留置針相關(guān)知識(shí)，307名雖然在校期間接觸過(guò)，但課時(shí)數(shù)較少，僅為（2.95±2.18）學(xué)時(shí)，且以理論講授為主,研究顯示，在校期接收理論講授人數(shù)占62.9%，實(shí)際操作練習(xí)僅26.9%，導(dǎo)致護(hù)生只是膚淺的了解，不能對(duì)此形成全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)，加之課本的局限性和環(huán)境的影響，護(hù)理理論與實(shí)踐存在距離[10]。而臨床實(shí)習(xí)期，留置針課時(shí)數(shù)僅為（2.53±1.84）學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)方式較為單一，以傳統(tǒng)的帶教老師臨床言傳身教為主，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化課程與正式規(guī)范的技能示教與練習(xí)，每一位帶教老師的知識(shí)技能水準(zhǔn)有差異，加之臨床工作繁忙，難以保證學(xué)習(xí)的同質(zhì)性與規(guī)范性。而年輕護(hù)士尋找真知的動(dòng)力不足，被動(dòng)接受知識(shí)的成分較重[11]，雖然在實(shí)習(xí)期頻繁接觸過(guò)留置針，但大多只是簡(jiǎn)單、機(jī)械地依據(jù)帶教老師吩咐做事，很少去想為什么要這樣做以及怎樣做？進(jìn)一步影響了實(shí)踐技能的精準(zhǔn)度發(fā)展。此外，留置針成本較高，護(hù)生很少有機(jī)會(huì)執(zhí)行穿刺操作，本研究中護(hù)生經(jīng)常在指導(dǎo)下執(zhí)行留置針穿刺的比例為38.8%，較之拔管、沖封管參與頻次明顯為少，由于執(zhí)行留置針穿刺機(jī)會(huì)少，護(hù)生很少去關(guān)注穿刺操作前的評(píng)估及留置期導(dǎo)管功能評(píng)估與并發(fā)癥觀察等知識(shí)，本研究顯示，新入職護(hù)士操作前評(píng)估、留置期導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評(píng)估的知識(shí)百分制標(biāo)化得分分別為：（13.95±30.51）分、（30.67±30.41）分，處于極低水平，知識(shí)的儲(chǔ)備不足帶來(lái)的是技能轉(zhuǎn)化的滯后，是影響技能水平的重要因素。

3.3 對(duì)策

3.3.1 醫(yī)學(xué)院校教師需關(guān)注臨床進(jìn)展，增加在校期留置針靜脈輸液課時(shí)數(shù) 在校期教育是理論積累與理念形成的關(guān)鍵時(shí)期。本研究顯示現(xiàn)有護(hù)理大中專(zhuān)、本科在校教育過(guò)程中，靜脈輸液課程仍以頭皮針輸液為主，缺少針對(duì)靜脈留置針的操作學(xué)習(xí)與考核，與李卉青等[1]的研究一致，而臨床中靜脈留置針已成為頭皮鋼針的替代產(chǎn)品，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦頭皮鋼針謹(jǐn)慎用于短期單次 （＜4 h）的靜脈輸液治療。故醫(yī)學(xué)院校需關(guān)注臨床護(hù)理技術(shù)進(jìn)展與變化，與時(shí)俱進(jìn)，在靜脈輸液課程中增加留置針理論與操作課時(shí)數(shù)，促使護(hù)生在接觸靜脈治療的初期即形成正確的靜療護(hù)理理念與對(duì)留置針知識(shí)技能的基本認(rèn)知。

3.3.2 臨床實(shí)習(xí)期與入職期須設(shè)置留置針新手標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程與技術(shù)考核準(zhǔn)入 完整的靜脈留置針輸液過(guò)程包括了知識(shí)面、技術(shù)面與態(tài)度面，護(hù)士需要標(biāo)準(zhǔn)化的課程培訓(xùn)，這對(duì)護(hù)士本人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有益處[12]。本研究中學(xué)習(xí)方式需求調(diào)查結(jié)果：64.1%選擇理論、技能與演練結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化課程，69.3%選擇正式技能示教，82.7%選擇臨床場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，說(shuō)明新入職人員迫切希望獲得規(guī)范而貼近臨床的留置針技能培訓(xùn)。靜脈輸液是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)問(wèn)，經(jīng)驗(yàn)的積累與不斷實(shí)踐是精湛技能的基礎(chǔ)[13]。鑒于留置針成本等原因，護(hù)生實(shí)習(xí)階段在患者身上體驗(yàn)穿刺實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，而依賴(lài)臨床老師跟班帶教難以達(dá)到預(yù)期的效果。促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)化是解決理論與實(shí)踐距離的有效方法[10]，醫(yī)院護(hù)理管理者需設(shè)置留置針新手標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程，培訓(xùn)形式上注重臨床場(chǎng)景模擬，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬真實(shí)的臨床案例，借助靜脈穿刺模型，幫助留置針新手從具體體驗(yàn)、反思觀察、抽象概念和積極實(shí)踐4個(gè)循環(huán)過(guò)程積累與提升知識(shí)技能。只有通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化課程培訓(xùn)與考核的學(xué)員，方可準(zhǔn)入臨床從事留置針各環(huán)節(jié)的操作，以保障靜療安全，控制留置針使用過(guò)程中給患者及操作者自身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 留置針新手課程內(nèi)容需重點(diǎn)關(guān)注護(hù)士的評(píng)估能力與穿刺技術(shù)、維護(hù)技術(shù) 在留置針學(xué)習(xí)內(nèi)容需求方面，選擇穿刺技術(shù)、基礎(chǔ)理論與維護(hù)技術(shù)的比例分別為75.7%、61.2%、60.8%，選擇并發(fā)癥觀察與處理的比例為35.5%。而知識(shí)測(cè)試結(jié)果顯示，導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評(píng)估維度的得分僅為（30.67±30.41）分，留置前評(píng)估與相關(guān)知識(shí)得分更低。說(shuō)明新入職護(hù)士更加關(guān)注操作能力，“一針見(jiàn)血”是最直觀最常用的靜脈輸液技能評(píng)價(jià)指標(biāo)，留置針新手確實(shí)需要練習(xí)和提升穿刺技巧，加之護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期頻繁參與留置針維護(hù)，操作能力的培訓(xùn)是留置針新手培訓(xùn)的重點(diǎn)。但同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到留置針靜脈輸液是一項(xiàng)十分復(fù)雜的操作程序，一次給藥會(huì)涉及到50多個(gè)步驟，低年資護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不足是引起用藥差錯(cuò)或輸液并發(fā)癥的常見(jiàn)原因[13]。針對(duì)新入職護(hù)士知識(shí)水平低的特點(diǎn)，留置針培訓(xùn)課程不能僅僅是操作流程與技巧的學(xué)習(xí)，還須包括基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)知識(shí)及各類(lèi)并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別與處理等，以培養(yǎng)與提升留置針新手的評(píng)估與預(yù)見(jiàn)能力，提高留置針使用效能，提升患者滿意度。

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