張茹欣，石紅梅，劉雪琴，張尹紅

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 a.臨床護(hù)理教研室；b.誼僑科，廣東 廣州 510282）

住院患者營養(yǎng)不良已經(jīng)成為一個臨床常見問題[1],國外近年幾項最新研究表明，住院老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15.9%～23%，同時存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例是39.1%～53.6%[2-4]。我國近年幾項研究顯示，住院老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率和存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例分別是 17.8%～30.5%和 31.0%～70.4%[5-8]。護(hù)士作為患者住院期間的健康照顧主要提供者，在早期營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查、干預(yù)及持續(xù)監(jiān)測和改善患者營養(yǎng)狀況方面起著至關(guān)重要的作用[9]，其對營養(yǎng)知識的掌握情況則是影響護(hù)士這一角色功能的重要因素[10-11]。本研究調(diào)查的老年相關(guān)科室護(hù)士分布在老年患者相對集中的病區(qū)，如老年科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等科室工作3年以上，有較好的臨床思維能力和專業(yè)基礎(chǔ)知識技能，是老年患者營養(yǎng)護(hù)理活動的直接踐行者。因此筆者對老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析影響因素，以期為幫助老年相關(guān)科室護(hù)士提高營養(yǎng)的相關(guān)知識，糾正對營養(yǎng)的態(tài)度，改變營養(yǎng)護(hù)理行為，不斷提高老年患者營養(yǎng)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法，納入廣東省37家醫(yī)院參加過老年相關(guān)護(hù)理知識護(hù)士培訓(xùn)的256名護(hù)士。被調(diào)查者均為女性，年齡21～46歲；其中三級甲等醫(yī)院160名，二級甲等醫(yī)院71名，一級甲等醫(yī)院占25名；學(xué)歷：中專17名，大專81名，本科152名和碩士研究生6名4個層次；職稱：初級127名，中級101名，高級28名。所有調(diào)查對象均知悉研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用調(diào)查問卷法收集資料。問卷是在加利福尼亞注冊營養(yǎng)師臨床營養(yǎng)支持知信行調(diào)查問卷[12]和英國健康研究機(jī)構(gòu)的護(hù)士知識態(tài)度和行為調(diào)查問卷[13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理專業(yè)的工作特點自行編制而成。內(nèi)容包括2部分：（1）一般資料，即調(diào)查對象所在醫(yī)院及醫(yī)院級別，所在科室、學(xué)歷、職稱、性別、編制、護(hù)齡；（2）老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷，該問卷共有20個條目。①營養(yǎng)知識5題，包括對營養(yǎng)知識及營養(yǎng)狀況篩查的掌握程度；②營養(yǎng)態(tài)度13題，包括對老年相關(guān)科室護(hù)士是否應(yīng)掌握營養(yǎng)知識、應(yīng)掌握程度以及對自己承擔(dān)相關(guān)知識咨詢與教育的認(rèn)可程度等問題；③營養(yǎng)行為2題，包括營養(yǎng)評估和干預(yù)的實施情況。根據(jù)Likert 5分法，對問卷中的相關(guān)條目用“強(qiáng)烈不同意”“不同意”“不確定”“同意”“強(qiáng)烈同意”表示其認(rèn)同程度，分別以1～5分計，總分100分。該問卷Cronbach’s α=0.828，內(nèi)部一致性信度較高。 用主成分分析和因子分析來考察量表的結(jié)構(gòu)效度，量表的KMO值為0.815，Bartlett球形檢驗 P＜0.05， 適合做因子分析，共提取了4個特征大于1的公因子，累積貢獻(xiàn)率為66.289%。對老年相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)出問卷256份，回收有效問卷256份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，采用百分比、 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為得分情況；護(hù)士的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分比較采用單因素方差分析；通過Pearson相關(guān)分析對老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為的相關(guān)性進(jìn)行分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P為雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識的情況 被調(diào)查者中，8.6%的護(hù)士表示“已經(jīng)接受過系統(tǒng)的營養(yǎng)知識方面培訓(xùn)”，且接受過不同程度營養(yǎng)知識培訓(xùn)的護(hù)士，其營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 接受過不同程度營養(yǎng)知識培訓(xùn)的護(hù)士的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為評分比較（±S，分）

表1 接受過不同程度營養(yǎng)知識培訓(xùn)的護(hù)士的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為評分比較（±S，分）

參加 完全沒有 聽過部分 參加過非系列 參加過系列 參加過營養(yǎng)師培訓(xùn)或培訓(xùn) 接觸（n=49） 營養(yǎng)課（n=105） 營養(yǎng)講座（n=80） 營養(yǎng)講座（n=15） 營養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)班（n=7）知識 11.000±2.170 12.930±2.650 15.510±3.122 18.600±3.481 20.140±2.410 42.973 0.000態(tài)度 45.980±7.682 47.930±6.890 50.450±6.115 52.530±4.373 54.710±4.680 6.434 0.000行為 5.140±1.882 5.400±1.510 5.990±1.547 6.130±1.187 6.860±1.464 4.162 0.003 F P

8.6%的被調(diào)查者認(rèn)為自己 “有足夠的營養(yǎng)知識”，包括對食物的合理搭配、安全性、相互作用以及患者禁忌有足夠的了解。對專業(yè)營養(yǎng)評估工具的知曉率為17.6%；91.4%的護(hù)士支持 “營養(yǎng)支持對患者總是有益”的觀念，15.6%的護(hù)士反對予無營養(yǎng)風(fēng)險的患者行營養(yǎng)支持。不同級別醫(yī)院、不同學(xué)歷層次的老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 2。

表2 不同醫(yī)院級別、學(xué)歷老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識問卷結(jié)果（±S，分）

表2 不同醫(yī)院級別、學(xué)歷老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識問卷結(jié)果（±S，分）

項目 n 得分 F P 項目 n 得分 F P醫(yī)院級別 16.514 0.000三級甲等 160 14.810±3.599二級甲等 71 12.240±3.045一級甲等 25 12.800±2.799學(xué)歷9.800 0.000碩士 6 17.170±3.430本科 152 14.610±3.758大專 81 12.880±2.812中專 17 11.290±2.365

2.2 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)態(tài)度情況 本次調(diào)查中89.0%以上的護(hù)士認(rèn)為對老年人進(jìn)行合理的營養(yǎng)知識指導(dǎo)是有益的，可以幫助患者預(yù)防疾病，促進(jìn)康復(fù)；85.2%的護(hù)士對營養(yǎng)知識培訓(xùn)感興趣，84.8%的護(hù)士表示自己應(yīng)該學(xué)習(xí)更多營養(yǎng)學(xué)知識；42.4%的護(hù)士對專業(yè)角色應(yīng)承擔(dān)相關(guān)營養(yǎng)知識教育和咨詢不夠認(rèn)同，調(diào)查顯示，隨著護(hù)士對承擔(dān)老年患者營養(yǎng)護(hù)理角色認(rèn)同感程度的增強(qiáng)，其營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3），認(rèn)為自己已經(jīng)能夠勝任營養(yǎng)護(hù)理角色的護(hù)士比例不足10.0%；27.0%的護(hù)士同意對每例新入的老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評估；認(rèn)為營養(yǎng)評估應(yīng)由護(hù)士來完成的有5.1%，34.4%的護(hù)士認(rèn)為營養(yǎng)評估應(yīng)由營養(yǎng)師完成。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，不同科室的護(hù)士營養(yǎng)態(tài)度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.825，P=0.030）。

表3 不同營養(yǎng)護(hù)理角色認(rèn)同感老年相關(guān)科室護(hù)士的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分比較（±S，分）

表3 不同營養(yǎng)護(hù)理角色認(rèn)同感老年相關(guān)科室護(hù)士的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分比較（±S，分）

行為670±1.155 810±1.601 820±1.894 680±1.574 670±1.392 3.910 P 0.002 0.000 0.004

2.3 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)行為情況 被調(diào)查者中，22.7%的護(hù)士近期有對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，其中85.5%采用的方法是體質(zhì)量評估，12.1%采用生化指標(biāo)作出判斷。5.9%的護(hù)士營養(yǎng)評估中包含患者飲食計劃中出現(xiàn)的問題，評估后能夠應(yīng)用“食物交換法”為患者安排飲食計劃的護(hù)士占7.0%。

2.4 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知信行得分的相關(guān)性關(guān)系 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分分別為（13.900±3.572）分,（48.800±6.935）分,（5.620±1.622）分。通過Pearson相關(guān)分析顯示，老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識得分與態(tài)度得分呈正相關(guān) （r=0.369，P＜0.001），營養(yǎng)知識得分與行為得分呈正相關(guān)（r=0.248，P＜0.001），態(tài)度得分與行為得分呈正相關(guān)（r=0.344，P＜0.001）。

3 討論

3.1 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識得分分析

3.1.1 營養(yǎng)知識得分偏低 充足的營養(yǎng)知識是護(hù)士為患者提供恰當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)和營養(yǎng)咨詢的基礎(chǔ)[9]。全面專業(yè)的營養(yǎng)知識可以對臨床護(hù)理工作產(chǎn)生積極的影響，提高整體護(hù)理的質(zhì)量[14]，并對緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。遺憾的是，我國中專護(hù)理教育沒有設(shè)置營養(yǎng)課程，大專本科教育只是部分設(shè)置。由于課程設(shè)置不合理，學(xué)時不足以及老年人營養(yǎng)知識的針對性不夠強(qiáng)等因素影響[15-16]，護(hù)士的營養(yǎng)知識不足是必然的。本研究結(jié)果顯示，畢業(yè)后接受過不同程度正規(guī)營養(yǎng)知識培訓(xùn)的護(hù)士，其營養(yǎng)學(xué)知識、態(tài)度和行為得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （見表1），與Ke LS等（2008年）的研究結(jié)果相似[17]。正是由于參加正規(guī)培訓(xùn)的機(jī)會不足，本研究中老年相關(guān)科室護(hù)士的營養(yǎng)知識總體得分偏低，為（13.900±3.572）分，且 61.7%的護(hù)士對自己獲得權(quán)威營養(yǎng)知識的途徑不滿意，導(dǎo)致處理和探討患者營養(yǎng)問題的能力不足，也在很大程度上影響了其對患者營養(yǎng)問題關(guān)注的熱情。

3.1.2 營養(yǎng)知識陳舊 學(xué)歷提高本身是一個主動學(xué)習(xí)過程。本研究顯示，隨著學(xué)歷層次的提高，護(hù)士的營養(yǎng)知識和態(tài)度都有一個明顯的提升（詳見表2,F=9.800,P＜0.001）。Warber J I等[10]對擁有碩士學(xué)位護(hù)理人員營養(yǎng)知識來源的研究結(jié)果顯示：59%來源為專業(yè)期刊、26%參加繼續(xù)教育、15%來自媒體。國內(nèi)多項研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)學(xué)知識主要是在工作過程中通過報刊雜志、他人傳授經(jīng)驗的累積和在校學(xué)習(xí)時的積累所得[18-20]。但是由于工作累積的知識缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性，知識更新不及時 （被調(diào)查的護(hù)士中，91.4%的護(hù)士支持 “營養(yǎng)支持對患者總是有益”的觀念），忽略了營養(yǎng)支持干預(yù)措施對患者營養(yǎng)狀況評估的依賴，被調(diào)查護(hù)士對老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估及問題篩查的能力，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床實際需要[20]。因此，應(yīng)該積極開展老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識及營養(yǎng)風(fēng)險認(rèn)知方面的培訓(xùn)，強(qiáng)化營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)理論與實踐的學(xué)習(xí)，引入最新的營養(yǎng)護(hù)理知識與理念，同時培養(yǎng)護(hù)士自主獲取知識的能力，以不斷適應(yīng)越來越嚴(yán)峻的老年人營養(yǎng)護(hù)理服務(wù)的需求。

3.2 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)態(tài)度得分分析

3.2.1 對自身承擔(dān)營養(yǎng)護(hù)理角色認(rèn)同感不強(qiáng)1997—2013年，先后有多位研究者進(jìn)行了老年人營養(yǎng)狀況的調(diào)查和研究，1994年Guigoz報道，老年住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例在30%～60%，而本研究被調(diào)查對象中，只有27.0%的人認(rèn)為對每一個新入的老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評估是有意義的，這個數(shù)字也從另一個側(cè)面說明，護(hù)士對老年住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的關(guān)注度是不夠的。且隨著護(hù)士對承擔(dān)老年患者營養(yǎng)護(hù)理角色認(rèn)同感程度的增強(qiáng)，其營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀出現(xiàn)顯著性差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3），說明老年相關(guān)科室護(hù)士對自身承擔(dān)評估與改善老年患者營養(yǎng)狀況的專業(yè)角色認(rèn)同感嚴(yán)重欠缺。

3.2.2 營養(yǎng)態(tài)度與科室工作性質(zhì)有關(guān) 本調(diào)查顯示，不同科室間護(hù)士對營養(yǎng)的態(tài)度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.825，P=0.030）。被調(diào)查的科室包括老年患者較集中的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等科室，其中護(hù)士營養(yǎng)態(tài)度得分由高到低排名前3位的科室依次為：消化內(nèi)科（55.400±7.057）分、內(nèi)分泌科（51.400±3.286）分、呼吸內(nèi)科（50.890±4.776）分,精神科護(hù)士的營養(yǎng)態(tài)度得分最低（41.440±7.939）?？赡芘c消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科和呼吸內(nèi)科在護(hù)理服務(wù)中關(guān)注患者營養(yǎng)問題，開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)的健康教育有關(guān)，護(hù)士們呈現(xiàn)出了積極的態(tài)度。

雖然護(hù)士營養(yǎng)態(tài)度的得分不盡如人意，但調(diào)查結(jié)果顯示89.0%的護(hù)士還是認(rèn)為合理的營養(yǎng)指導(dǎo)對老年患者疾病的康復(fù)與預(yù)防是有益的，并且愿意學(xué)習(xí)更多的營養(yǎng)知識。因此，只有積極鼓勵護(hù)士參與營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)管理，并建立機(jī)制明確護(hù)士在營養(yǎng)篩查與管理中的職責(zé)，不斷提高護(hù)士對臨床營養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)識，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感和專業(yè)認(rèn)同感，才能將營養(yǎng)護(hù)理貫穿到老年患者疾病的治療和康復(fù)過程中，體現(xiàn)出護(hù)士應(yīng)有的、不可替代的作用。

3.3 老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)行為得分分析

3.3.1 營養(yǎng)行為得分偏低與營養(yǎng)知識不足相關(guān) 豐富的營養(yǎng)知識和良好的認(rèn)知態(tài)度才能促成護(hù)士良好的營養(yǎng)行為[12]。本次調(diào)查結(jié)果表明，老年相關(guān)科室護(hù)士營養(yǎng)知識得分與態(tài)度得分呈正相關(guān)（r=0.369，P＜0.001）,營養(yǎng)知識得分與行為得分呈正相關(guān)（r=0.248,P＜0.001），態(tài)度得分與行為得分呈正相關(guān)（r=0.344，P＜0.001），說明營養(yǎng)知識與態(tài)度、行為三者之間存在一定的相關(guān)關(guān)系。再次印證了知信行理論中，知識是轉(zhuǎn)變行為的必要條件，但不是充分條件，只有當(dāng)知識上升為信念，產(chǎn)生強(qiáng)烈責(zé)任感時，才有可能會主動地去改變行為。護(hù)士行為得分偏低，（5.620±1.622）分，且不同學(xué)歷和不同科室得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c營養(yǎng)知識水平普遍不足，知識未能推動行為的改進(jìn)有關(guān)。

3.3.2 營養(yǎng)行為欠缺科學(xué)性 本調(diào)查顯示，22.7%的護(hù)士近期有對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，其中85.5%采用的方法是體質(zhì)量評估，12.1%采用生化指標(biāo)作出判斷?？梢钥闯觯o(hù)士的營養(yǎng)風(fēng)險篩查的能力十分薄弱，雖應(yīng)用了一定的評估手段，但評估方法較為陳舊和單一，缺乏用科學(xué)的工具和方法綜合評估患者營養(yǎng)狀況的能力。

3.3.3 營養(yǎng)行為與醫(yī)院等級有關(guān) 本研究對不同等級醫(yī)院護(hù)士的行為得分進(jìn)行比較顯示，三級醫(yī)院工作的護(hù)士得分最高，為（5.920±1.598）分，一級醫(yī)院工作的護(hù)士得分最低，為（4.720±1.514）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.898，P＜0.001）。 可能與營養(yǎng)管理，包括對患者實施營養(yǎng)評估、提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)、開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)等內(nèi)容是三級醫(yī)院的創(chuàng)建與復(fù)審的要求，醫(yī)院管理者對營養(yǎng)管理的重視程度較高，且建立了護(hù)士會診制度等，護(hù)士參與患者營養(yǎng)支持實踐的機(jī)會較多有關(guān)。

可以看出，加強(qiáng)護(hù)士的營養(yǎng)知識儲備及應(yīng)用能力非常必要。護(hù)理管理者應(yīng)重視營養(yǎng)護(hù)理人才的培養(yǎng)，設(shè)立營養(yǎng)專科護(hù)士，組建營養(yǎng)支持小組，增強(qiáng)其營養(yǎng)護(hù)理服務(wù)的角色和價值認(rèn)同感。同時推廣以循證為基礎(chǔ)的“腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)指南”，普及營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表，順應(yīng)臨床護(hù)理營養(yǎng)專科護(hù)理的發(fā)展需要，把科學(xué)的知識與方法應(yīng)用于臨床實際，充分發(fā)揮護(hù)士在營養(yǎng)護(hù)理中的作用，實現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價值。

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