張 斌 郭 艷 李靜靜

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鶴壁 458030)

·臨床論著·

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡手術(shù)62例報(bào)告

張 斌 郭 艷*李靜靜

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鶴壁 458030)

目的探討卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡手術(shù)的價(jià)值。方法2007年1月～2012年6月我院收治卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)62例，其中合并妊娠12例，腹腔鏡下先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，再將扭轉(zhuǎn)的卵巢復(fù)位，剔除卵巢囊腫。結(jié)果62例均成功保留患側(cè)卵巢。蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，其中<360° 19例，360°～720° 21例，>720° 22例；顏色紫黑色26例，紫色或正常36例。手術(shù)時(shí)間(57±23)min；術(shù)中出血量5～130 ml，平均50.6 ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間(24±13)h。無血栓形成、感染等，妊娠患者無流產(chǎn)等發(fā)生。術(shù)后1～3個(gè)月性激素水平恢復(fù)正常，6～24個(gè)月43例患側(cè)卵巢有排卵。結(jié)論腹腔鏡下高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，剔除卵巢囊腫，既避免血栓脫落的可能，又能保留卵巢，是一種較好的手術(shù)方法，但對醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)操作技能的要求較高。

腹腔鏡手術(shù)； 卵巢囊腫； 蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為婦科常見急腹癥，包括妊娠期及非妊娠期，傳統(tǒng)手術(shù)一般切除患側(cè)卵巢。近年來，隨著人們對卵巢功能認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，更多的患者要求盡可能保留卵巢，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢的手術(shù)方法越來越受到大家的關(guān)注。2007年1月～2012年6月我院對62例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡下高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈剔除卵巢囊腫，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡16～47歲，平均27.3歲。合并妊娠12例(8～32孕周)。癥狀為急性腹痛，發(fā)病時(shí)間均在48 h內(nèi)，體溫<38.5 ℃， 22例伴惡心、嘔吐。左側(cè)30例，右側(cè)32例。婦科檢查可觸及盆腔包塊，患側(cè)附件區(qū)有明顯觸痛點(diǎn)。超聲提示盆腔包塊直徑6～20 cm，平均10.4 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：18例外周白細(xì)胞(10.0～18.0)×109/L，中性粒細(xì)胞0.7～0.85，余44例血常規(guī)正常；5例性激素異常(其中3例3項(xiàng)均異常，2例雌二醇和促卵泡生成素異常)：雌二醇(181±45)pmol/L、促卵泡生成素(16.0±1.7)U/L、促黃體生成素(13.0±1.2)U/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無明顯腹膜刺激征均可嘗試保留卵巢手術(shù)。

1.2 方法

12例合并妊娠者采用硬膜外麻醉，其余采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。采用日本Olympus腹腔鏡操作系統(tǒng)，注入CO2形成人工氣腹并維持腹腔壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),經(jīng)trocar置入腹腔鏡。首先，將患側(cè)卵巢的動(dòng)靜脈高位結(jié)扎，病理科配合下行快速冷凍切片，然后將扭轉(zhuǎn)的蒂回復(fù)，剝除其中的囊腫，經(jīng)腔鏡孔取出剔除組織，手術(shù)動(dòng)作要輕柔。溫生理鹽水或5%葡萄糖液體沖洗腹腔滲出的血性液體，放置較軟的引流管1～3 d，無血性滲出時(shí)拔出引流管。術(shù)后3 d、1周彩超檢查卵巢血流情況，妊娠患者有無流產(chǎn)等發(fā)生。隨訪術(shù)后1～3個(gè)月性激素水平，6～24個(gè)月B超監(jiān)測患側(cè)卵巢有無排卵。

2 結(jié)果

62例手術(shù)保留卵巢均成功，無二次切除患側(cè)卵巢手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(57±23)min；術(shù)中出血量5～130 ml，平均50.6 ml。鏡下見卵巢囊腫直徑6～20 cm,其中6～10 cm 28例，>10～15 cm 20例，>15～20 cm 14例。蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，其中<360° 19例，360°～720° 21例，>720° 22例；顏色紫黑色26例，紫色或正常36例。術(shù)后肛門排氣時(shí)間(24±13)h。術(shù)后1～3 d腹痛等癥狀消失，術(shù)后3 d、1周彩超提示卵巢血流恢復(fù)正常情況，術(shù)后無血栓形成、感染等，妊娠患者無流產(chǎn)等。62例術(shù)后1～3個(gè)月性激素水平恢復(fù)正常。62例6～24個(gè)月，平均10個(gè)月，在月經(jīng)周期10～22 d B超監(jiān)測患側(cè)卵巢有排卵43例(69.4%)。1例35周早產(chǎn)，無不良妊娠結(jié)局；1例在青春期因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)切除左側(cè)附件，此次妊娠12周合并右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)后患者妊娠至足月，剖宮產(chǎn)術(shù)中見右側(cè)卵巢略小于正常卵巢，幾乎無囊腫剔除術(shù)痕跡，與周圍組織無粘連。

3 討論

3.1 血栓及卵巢功能恢復(fù)

卵巢囊腫約10%可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，多屬于良性，常見于瘤蒂較長，中等大小，活動(dòng)度大，重心偏向一側(cè)的囊性腫瘤如囊性畸胎瘤，黏液性或漿液性囊腺瘤，由于盆腹腔有足夠的空間，受腹腔內(nèi)(如腸蠕動(dòng)、妊娠子宮上推或產(chǎn)后下移)外(如體位急驟變動(dòng))的影響，使此類腫瘤有活動(dòng)余地，扭轉(zhuǎn)的瘤蒂即為卵巢韌帶、輸卵管及其系膜(包括其間的血管)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀主要是突然下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐，甚至休克。術(shù)中可見腫瘤充血增大，呈紫色，時(shí)間長者出血、壞死、呈紫黑色。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即急診手術(shù)，一般切除患側(cè)附件。手術(shù)時(shí)先鉗夾扭轉(zhuǎn)的蒂部，然后切斷，切勿先緩解和回復(fù)扭轉(zhuǎn)的蒂，以防血栓脫落游動(dòng)到全身血液循環(huán)中，防止血栓脫落為手術(shù)的關(guān)鍵，很長時(shí)間里，我們遵循這一原則。但在1946年Way就提出卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的保守性治療：扭轉(zhuǎn)回復(fù)附件，治療病因。鄒明英等[1]報(bào)道對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)采取單純復(fù)位方法，未導(dǎo)致栓子脫落引起組織、器官的栓塞，先行卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎，或直接復(fù)位，2種復(fù)位方法的患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的性激素水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組62例術(shù)后1～3個(gè)月性激素水平恢復(fù)正常，43例患側(cè)卵巢恢復(fù)排卵，19例未恢復(fù)排卵：5例45歲以上(卵巢功能減退)；5例術(shù)后1年患多囊卵巢綜合征；9例未排卵是蒂扭轉(zhuǎn)解除扭轉(zhuǎn)后對卵巢產(chǎn)生灌注損傷還是高位結(jié)扎卵巢血管出現(xiàn)的卵巢供血障礙所致，還需進(jìn)一步研究。

3.2 手術(shù)技巧

目前，所采用的保留卵巢的手術(shù)有附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、卵巢懸吊術(shù)、卵巢囊腫穿刺術(shù)、卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)+卵巢囊腫剝除術(shù)[2]。前3種均不能解決血栓脫落問題，開腹手術(shù)對患者影響較大，一旦失敗再次手術(shù)，患者難以接受。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、視野清晰，已成為卵巢囊腫手術(shù)的首選方式。在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的手術(shù)中，操作空間變大，可在不觸及腫瘤、妊娠子宮的情況下，先將卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎，相當(dāng)于傳統(tǒng)手術(shù)中的鉗夾瘤蒂，避免血栓脫落的可能。

3.3 卵巢保留與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)

首先，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多為良性，但仍有惡性的可能，應(yīng)術(shù)中行冷凍切片判斷腫瘤的性質(zhì)，如為良性保留，反之按卵巢癌處理。不能僅根據(jù)卵巢顏色就輕易切除卵巢，至少扭轉(zhuǎn)時(shí)間在12 h內(nèi)行保守行手術(shù)是安全可行的，對扭轉(zhuǎn)時(shí)間>12 h者，需臨床試驗(yàn)才可證實(shí)能否保留[3]。對于不能行冰凍切片的急診手術(shù)，要靠肉眼觀察卵巢情況，術(shù)前做好溝通。于月新等[4]報(bào)道兔附件扭轉(zhuǎn)后解除扭轉(zhuǎn)對卵巢產(chǎn)生明顯的灌注損傷，48 h損傷最明顯。術(shù)前必須反復(fù)與患者溝通，如需要再次手術(shù)，可行腹腔鏡手術(shù)切除患側(cè)附件。

3.4 合并妊娠問題

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，行高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈后再行剝除術(shù)，母嬰均有較好結(jié)局[5]。本組12例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，母嬰結(jié)局良好。妊娠期卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、附件扭轉(zhuǎn)是較常見的急腹癥，孕早期腹腔鏡診治對保留附件有重要價(jià)值，而且可能避免不必要的開腹探查手術(shù)[6]。在腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)中，操作空間變大，可在不觸及腫瘤、妊娠子宮的情況下，先將卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎，回復(fù)扭轉(zhuǎn)附件，剝除囊腫，對妊娠子宮益處更大。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中保留卵巢手術(shù)成為越來越多的醫(yī)患選擇和努力方向，腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、方便和可重復(fù)操作逐漸被越來越多的患者接受。腹腔鏡下高位結(jié)扎動(dòng)靜脈剔除卵巢囊腫既避免血栓脫落的可能，又能保留卵巢，不失為一種較好的手術(shù)方式，缺點(diǎn)是對醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)操作技能的要求較高。相信隨著腔鏡技術(shù)的普及，此手術(shù)方法會(huì)被越來越多的醫(yī)患認(rèn)可并實(shí)施。

1 鄒明英，李小玲，呂旺桂.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保守手術(shù)20例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(22):3595-3596.

2 李 苗，鄧清華，肖念貴.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保守性手術(shù)26例分析. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，30(3)：303-305.

3 楊志新. 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的臨床治療分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(16)：111-112.

4 于月新，李 巨，陳 佳,等.免附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位后對卵巢缺血再灌注損傷的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(21)：2302-2303.

5 于月新，李 匡，任 威. 妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)34例臨床分析. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(3)：241-242.

6 周曉梅，劉小樂，伍麗群，等. 腹腔鏡在妊娠期急腹癥診療中的應(yīng)用. 中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(6):454-455.

(修回日期：2014-04-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

LaparoscopicOvarian-conservingSurgeryforOvarianCystPedicleTorsion:Reportof62Cases

ZhangBin,GuoYan,LiJingjing.

DepartmentofObstetricsandGynecology,HebiPeople’sHospital,Hebi458030,China

GuoYan,E-mail:wshj6789@163.com

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic ovarian-conserving restoration for ovarian cyst torsion.MethodsA total of 62 cases of ovarian cyst torsion, 12 of which were combined with pregnancy, between January 2007 and June 2012 were retrospectively analysed. The surgical management involved laparoscopic high ligation of ovary blood vessels, restoration of the ovary, and resection of ovarian cysts.ResultsAll the 62 cases of laparoscopic restoration were successfully performed with ovarian reservation. The cysts twisted for 180°～1080°, including 19 cases of <360°, 21 cases of 360°～720°, and 22 cases of >720°. The cysts were coloured purple black in 26 cases, purple or normal in 36 cases. The operation time was (57±23) min, the intraoperative blood loss was 5-130 ml (mean, 50.6 ml), and anal exsufflation time was (24±13) hours. No embolism, infection, and abortion occurred during post-operation. The level of estrogen recovered to normal in 1-3 months postoperatively. Ovulation at the procedure side was found in 43 cases in 6-24 months.ConclusionsLaparoscopic ovarian-conserving surgery is a safe procedure for ovarian cyst pedicle torsion. High ligation of ovarian blood vessles and resection of ovarian cysts can not only avoid the possibility of thrombosis but also preserve the ovarian functions. The shortage of this operation is complicated to perform.

Laparoscopic surgery; Ovarian cyst; Pedicle torsion

R737.31

：A

：1009-6604(2014)07-0600-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.008

2014-02-12)

*通訊作者，E-mail:wshj6789@163.com