陳云仙 劉水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心醫(yī)院泌尿外科，324000)

?臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃?

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與護(hù)理

陳云仙 劉水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心醫(yī)院泌尿外科，324000)

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與護(hù)理效果。方法 回顧性分析306例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料，并對35例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者進(jìn)行觀察和護(hù)理。結(jié)果 35例患者術(shù)后并發(fā)癥分別為輸尿管穿孔、血尿、感染、腎周出血、雙J管移位，通過密切觀察與精心護(hù)理，35例患者均痊愈出院。結(jié)論 術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，配合積極治療和細(xì)心護(hù)理，是提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

輸尿管結(jié)石；治療；輸尿管鏡；鈥激光碎石；并發(fā)癥；護(hù)理

鈥激光碎石術(shù)是通過稀有元素鈥在瞬間發(fā)出高達(dá)10 kW的脈沖式固體激光，經(jīng)過軟光纖維傳至尖端，使局部遞質(zhì)產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，從而達(dá)到碎石的效果。鈥激光能夠粉碎任何硬度的結(jié)石，對周圍組織損傷小。輸尿管鏡鈥激光碎石是近年來國內(nèi)外開展的治療輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)新技術(shù)，具有出血少、一次性碎石率高、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。國外報(bào)道輸尿管鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%～3%[1]。2010年2月—2013年3月我院有306例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，其中35例患者出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)將35例出現(xiàn)并發(fā)癥患者的觀察及護(hù)理效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸尿管結(jié)石患者306例，男166例、女140例；年齡21～76歲，平均49歲。術(shù)前經(jīng)B超、腹部X線、CT檢查確診輸尿管結(jié)石，其中上段結(jié)石60例、中下段結(jié)石146例；伴有息肉包裹形結(jié)石56例，結(jié)石直徑0.7～2.5 cm；均采用硬質(zhì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者或家屬簽暑知情同意書。連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻、硬膜外麻醉下，使用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的鈥激光機(jī)，運(yùn)用Stroze公司硬質(zhì)輸尿管鏡，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管后，尋找到結(jié)石插入鈥激光光纖，設(shè)置工作參數(shù)后開始碎石，將結(jié)石直徑碎至1～3 mm，若見息肉，將其燒灼。術(shù)后常規(guī)留置雙J管并抗炎對癥治療。

2 結(jié)果

本組有35例出現(xiàn)并發(fā)癥，無死亡病例。輸尿管穿孔4例，均發(fā)生在術(shù)中，立即終止手術(shù)，放置雙J管保守治療；1例術(shù)后出現(xiàn)明顯尿漏，改為開放手術(shù)。肉眼血尿17例，給予止血、補(bǔ)液、膀胱沖洗、保持引流通暢等對癥治療，血尿轉(zhuǎn)清。感染8例，其中1例伴明顯血尿、3例出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)對癥治療和護(hù)理，癥狀緩解。腎周出血3例，給予絕對臥床休息、補(bǔ)液、對癥處理后治愈。輸尿管支架管上移1例，輸尿管鏡取出，重新置管；脫出尿道2例，給予抗炎、消腫治療。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 輸尿管穿孔 主要原因如下。①輸尿管擴(kuò)張迂曲、扭曲成角、狹窄或結(jié)石有息肉包裹，視野不清，強(qiáng)行進(jìn)鏡而發(fā)生穿孔。②盲目使用取石鉗、套石籃取石，造成管壁損傷、穿孔。③輸尿管有明顯炎癥、水腫，局部管壁脆性高，碎石操作不當(dāng)。④操作時間長或區(qū)域麻醉效果不佳，輸尿管痙攣，粗暴操作等。本組4例輸尿管穿孔均發(fā)生在手術(shù)開展的初期，可能與操作不熟練有關(guān)。術(shù)后要密切觀察有無漏尿情況。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部疼痛、導(dǎo)尿管引流尿液減少，體檢發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮并發(fā)輸尿管穿孔。4例輸尿管穿孔患者中，1例出現(xiàn)漏尿明顯，術(shù)后主要表現(xiàn)為尿量少、腰腹部脹痛、腹膜刺激征，同時伴有發(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，經(jīng)積極抗感染治療，癥狀無改善，遂行開放手術(shù)治療，住院1周，康復(fù)出院。

3.2 血尿 血尿是輸尿管術(shù)后的常見并發(fā)癥，由于術(shù)中輸尿管鏡損傷黏膜以及雙J管刺激輸尿管和膀胱黏膜所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)輸尿管黏膜明顯出血約1.24% ～5.07%[2]。術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿不需要特殊處理，囑患者術(shù)后多飲水，攝入量維持2 500～3 000 mL/d，尿量保持2 500 mL/d左右，起到生理性沖洗

尿路作用[3]，2～3 d后血尿自行消失。輸尿管黏膜撕脫患者出血量較大，雙J管與輸尿管黏膜磨擦出血多見于患者起床活動、用力排便、劇烈咳嗽后。若血尿持續(xù)加重伴有血塊，首先應(yīng)保持導(dǎo)尿管引流通暢，更換三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，必要時手工沖洗或膀胱鏡下取血塊，防止因?qū)蚬芏氯鸢螂资湛s尿液反流或引發(fā)腎絞痛。記錄尿色、尿量，估計(jì)出血量，穩(wěn)定患者情緒，向患者解釋血尿的原因，遵醫(yī)囑給予止血劑，臥床休息，病情允許的情況下囑患者多飲水，保持大便通暢。本組17例血尿患者，經(jīng)以上對癥處理后，2～3 d血尿消失，無輸血病例。如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，及時迅速補(bǔ)充血容量，必要時輸血、應(yīng)用血管活性藥物等。

3.3 感染 感染是鈥激光輸尿管碎石術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及患者生命。鈥激光碎石是一種介入性治療，會有不同程度的黏膜損傷，破壞原有的生理屏障。同時，為保持術(shù)中視野的清晰,需要高壓水灌注，但這樣易導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部反流，使病原菌入血。再者患者因尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著病菌。本組8例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中5例體溫38.0～38.5℃，常規(guī)抗感染、補(bǔ)液2～3 d治療后癥狀得到緩解。此類患者的護(hù)理應(yīng)密切觀察體溫變化，做好生活護(hù)理；高熱患者及時行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并給予敏感抗生素治療。保持患者尿道口清潔，外陰擦洗2次/d；每次排便后，由前向后用溫水洗凈會陰部，并按醫(yī)囑給予有效抗生素，預(yù)防并控制感染。術(shù)前還應(yīng)行尿常規(guī)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素，控制尿路感染，這是預(yù)防和控制術(shù)后感染的重要措施。此外，術(shù)中低壓灌洗、嚴(yán)格無菌操作，保持術(shù) 后 引 流 通 暢 也 是 預(yù) 防 術(shù) 后 感 染 的 有 效措 施[4]?；?者如出現(xiàn)下列癥狀，要警惕感染性休克的發(fā)生：①體溫驟升或驟降，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)或體溫達(dá)38.5～40℃，唇、指發(fā)紺者；②意識改變，遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等；③皮膚改變，濕冷發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)花斑；④血壓＜80/50 mm Hg或原有高血壓者下降20%或下降20 mm Hg，脈壓＜30 mm Hg，心率快，有心律紊亂；⑤少尿；⑥血乳酸升高[5]。本組有3例患者出現(xiàn)感染性休克，診斷明確后立即采血及中段尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，同時進(jìn)行抗休克治療。治療過程中首先補(bǔ)充有效循環(huán)血量，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測情況酌情補(bǔ)充膠體及晶體液，補(bǔ)液量3 000～4 000 mL，必要時可輸血或白蛋白提高膠體滲透壓。在補(bǔ)足血容量的前提下，靜脈應(yīng)用血管活性藥物(如多巴胺、去甲腎上腺素)以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.4 腎周出血 腎臟出血是腎臟及輸尿管手術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，單純輸尿管結(jié)石術(shù)后腎臟出血較少見，未引起醫(yī)護(hù)人員重視，易造成大出血導(dǎo)致嚴(yán)重后果。腎周出血的主要原因?yàn)橹委熯^程中直接機(jī)械損傷造成輸尿管及膀胱損傷；非直接機(jī)械損傷造成腎周出血較少見[6]。一般認(rèn)為與腎盂內(nèi)持續(xù)高壓灌注、積水腎減壓效應(yīng)、腎內(nèi)血管畸形等有重要關(guān)系[7]。本組3例腎臟出血患者，均為輸尿管下段結(jié)石。出血確診時間5～24 h，表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸、脹、痛明顯，輕度肉眼血尿，血常規(guī)檢查示血色素較術(shù)前下降3～5 g，不能以血尿解釋。床邊B超檢查確診腎臟出血。予絕對臥床休息，保持大便通暢，遵醫(yī)囑止血、抗炎治療。2例血腫吸收，1例出院后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查B超，見血腫無明顯吸收，再次入院行血腫穿刺引流，穿刺成功后，引流出暗紅色濃稠液體500 mL，隨后引流液逐漸減少，體溫下降，住院7 d，痊愈出院。

3.5 雙J管移位 雙J管有引流和支撐輸尿管的作用，且小結(jié)石可沿雙J管下滑，有助于小結(jié)石排出。但留置雙J管可引起不良反應(yīng)。由于女性患者尿道短，加之放置不當(dāng)，輸尿管雙J管向下移位盤曲在膀胱，易造成雙J管脫出。本組2例雙J管脫出患者均為女性。1例男性患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、血尿明顯，床邊X線檢查示輸尿管上移至腎臟，輸尿管鏡下取管，逆行插管成功。術(shù)后1個月取管，腎積水消失。因此，應(yīng)對患者做好健康指導(dǎo)，告知患者避免腰部和四肢的同時伸展或突然下蹲，注意休息，避免重體力勞動及劇烈活動。拔除導(dǎo)尿管時膀胱應(yīng)充盈，動作輕柔，邊退邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)尿管，防止雙J管膀胱段與導(dǎo)尿管相連，拔除導(dǎo)尿管時一并帶出。

4 小結(jié)

輸尿管鈥激光碎石術(shù)雖然是一種理想的腔道碎石微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥仍有一定的潛在危險(xiǎn)。在護(hù)理過程中應(yīng)注意觀察并發(fā)癥發(fā)生的早期跡象，并采取有效的治療和護(hù)理措施，確?；颊吣軌蝽樌祻?fù)。

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1672-7185（2014）17-0029-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.014

2014-06-10)

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