狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑

本文介紹狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑。

狼瘡性腎炎；腎穿刺活檢；臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎(ICD-10：M32.1+N08.5＊)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

①臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。③腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日

12～16 d。

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎(ICD-10：M32.1+N08.5＊)。②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。

（五）住院后1～7 d(指工作日)完善檢查

必需的檢查項目：①血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、便常規(guī)、外周血涂片；②肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)；③抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白(包括IgG、IgA、IgM)，類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)，直接和間接抗人球蛋白試驗；④24 h尿蛋白定量、尿沉渣檢查；⑤B超(雙腎、肝膽脾胰)、胸部X線、心電圖、超聲心動圖。

根據(jù)患者病情，必要時檢查：①外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基膜(GBM)抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；②雙腎血管彩超、頭顱磁共振（MRI）、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。

對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)(SLE-DAI)進(jìn)行評分。

如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。

（六）腎穿前用藥

①控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。②根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂(可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療)。③控制血壓，保護(hù)腎功能。④加強(qiáng)對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落刺激因子或他汀類降脂藥。⑤腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。⑥必要時抗感染治療。

（七）腎穿刺病理檢查

如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。

①麻醉方式：局麻。②術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物，復(fù)查凝血功能正常；血色素8 g/dL以上，血小板8萬/mm3；血壓控制在＜140/90 mm Hg。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。④取材方式：經(jīng)皮腎活檢。⑤輸血：視術(shù)中情況而定。⑥組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(DI)進(jìn)行評分。

（八）穿刺后用藥

腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。

根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行。

根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案。①重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷，可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換。②病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多甙、硫唑嘌呤或來氟米特等治療。③在腎穿刺7 d后，無活動性出

血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療(促纖維蛋白溶解藥慎用)；④保護(hù)腎功能、對癥支持治療。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

①沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。②腎穿刺傷口愈合好。③臨床癥狀(血壓、蛋白尿、血尿和腎功能)穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。

（十）變異及原因分析

①出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。④雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。

1672-7185（2014）17-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.005

2013-11-18)

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