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急性腎損傷臨床路徑

本文介紹急性腎損傷臨床路徑。

急性腎損傷；臨床路徑；診斷；治療

（一）適用對象

第一診斷為急性腎功能不全(急性腎損傷)(ICD-10：N17)、急性腎功能衰竭(急性腎損傷，衰竭期)(ICD-10：N17)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行診斷。

①突發(fā)腎功能減退(＜48 h)。②急性腎損傷1期(危險期)：血清肌酐升高≥0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)或為基線值的1.5～2倍；或尿量＜0.5 mL/(kg?h)，持續(xù)＞6 h。③急性腎損傷2期(損傷期)：血清肌酐升高至基線值的2～3倍；或尿量＜0.5 mL/(kg?h)，持續(xù)＞12 h。④急性腎損傷3期(衰竭期)：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐＞4 mg/dL(354 μmol/L)基礎(chǔ)上急性增加0.5 mg/dL (44 μmol/L）；或尿量＜0.3 mL/(kg?h)持續(xù)＞24 h或無尿持續(xù)＞12 h。

（三）治療方案的選擇和依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。

①腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥(具體替代治療方案根據(jù)病情決定)。②對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。③腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷(包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等)，其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況，并征得患者或其代理人的同意。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

7～21 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合(ICD-10：N17)疾病編碼。②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院后2～7 d(指工作日)

必需的檢查項目：①血常規(guī)(嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù))、尿常規(guī)、便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)[包括鈣、磷、鎂、HCO3-或二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)]、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能、血氣分析、免疫指標(biāo)[ANA譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基膜(GBM)抗體、免疫球蛋白、補體、類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、甲狀旁腺激素(iPTH)]；③24 h尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；④腹部超聲、胸部X線、心電圖。

根據(jù)患者病情，必要時查：①中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、腎損傷因子-1(KIM-1)、白介素-18(IL-18)、抗流行性出血熱病毒抗體；②血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；③超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、磁共振（MRI）；④骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。

（七）選擇用藥

①糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。②根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。③如果需要腎穿刺，則通常入院7 d之內(nèi)完成評估。④腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。⑤必要時腎臟替代治療。⑥必要時抗感染治療。⑦酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。

（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院7 d內(nèi)

①麻醉方式：局麻。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物(包括具有活血化淤作用的中藥)，復(fù)查凝血功能正常。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。④輸血：視術(shù)中情況而定。⑤病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。

（九）術(shù)后用藥

根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①腎功能逐漸恢復(fù)(不必等待恢復(fù)到正常)。②沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。③腎穿刺傷口愈合好。

（十一）變異及原因分析

①有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。

1672-7185（2014）17-0012-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.004

2013-11-18）

R69

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