解喜勝

（山西省運(yùn)城市臨猗縣第二人民醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044102）

探討影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復(fù)效果的因素

解喜勝

（山西省運(yùn)城市臨猗縣第二人民醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044102）

目的 對(duì)影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷和修復(fù)效果的因素進(jìn)行分析和探討。方法 對(duì)1997年3月至2013年11月我院30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷患者的修復(fù)效果進(jìn)行回顧性的分析，手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)膽道損傷后轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，使用支架引流、吻合等治療措施3～6個(gè)月，對(duì)橫斷傷者行2個(gè)月腎上腺皮質(zhì)激素。結(jié)果 30例患者均治愈，隨訪中，未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等不良反應(yīng)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)使小部分患者出現(xiàn)膽道損傷的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是膽道損傷修復(fù)的重點(diǎn)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道損傷；修復(fù)效果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)常用的膽囊切除手術(shù)，傳統(tǒng) 的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、針對(duì)性差、術(shù)后傷口愈合慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的缺點(diǎn)和不足[1]。我院對(duì)1997年3月至2013年11月30例使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的膽道損傷修復(fù)情況及其影響因素進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院1997年3月至2013年11月腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽道造影發(fā)現(xiàn)、剖腹探查證實(shí)、腹腔鏡直視發(fā)現(xiàn)的膽道損傷患者30例，其中男性患者18例，女性患者12；年齡為15～76歲，平均年齡為46.5歲。9例因術(shù)中電凝止血的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成膽總管灼傷出現(xiàn)膽漏；11例因膽囊管解剖不清，使膽囊過(guò)度牽拉造成右肝管損傷；10例因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)右肝管的變異情況，造成膽囊管開(kāi)口位置不準(zhǔn)致使右肝管損傷。

1.2 方法

30例患者膽道損傷均在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)當(dāng)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，后立即中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)損傷膽道進(jìn)行修補(bǔ)，置T管或膽管支架引流，流管放置時(shí)間依據(jù)膽道的損傷情況而定，如單純膽總管損傷需引流2周，右肝管截?cái)嘈枰?個(gè)月，支架管拔出后需給患者服用腎上腺皮質(zhì)激素，為期2個(gè)月[2]。

2 結(jié) 果

對(duì)膽總管損傷患者進(jìn)行了當(dāng)場(chǎng)修補(bǔ)和引流，兩周后拔管出院；右肝管損傷患者中，6例引流支架2個(gè)月后脫落，傷口自動(dòng)愈合，其他右肝管損傷患者在引流3個(gè)月后拔管，所有右肝管損傷患者均服用腎上腺激素2個(gè)月，隨訪中，未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等不良反應(yīng)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是將特制的導(dǎo)管插入腹腔，后注入2.5 L二氧化碳，在達(dá)到一定壓力后在患者腹部開(kāi)4個(gè)1 cm左右的小洞，對(duì)膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管離斷并夾閉，再將整個(gè)膽囊切除[3]。如膽囊體積過(guò)大，可將其移至腹壁穿刺口，先切開(kāi)膽囊，吸出膽汁，待膽囊塌陷后將其取出體外。在腹腔鏡操作下，該手術(shù)簡(jiǎn)單且安全。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適合有癥狀的膽囊疾病，如膽囊息肉、膽囊結(jié)石、早期膽囊炎等；無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾病如伴有心肺功能障礙、糖尿病等疾病的膽囊疾病也可使用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹部切口微小，基本不會(huì)留疤；采用靜脈麻醉進(jìn)行手術(shù)，疼痛輕；在腹腔鏡下視野比較清楚，對(duì)血管的處理更加精細(xì)，因此行該手術(shù)的患者出血少；該手術(shù)減少了對(duì)其他臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，大大縮短了患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間[4]。

腹腔鏡手術(shù)雖然能直視到內(nèi)臟表面和腹腔，但因腹腔致密粘連廣泛，視野與開(kāi)放手術(shù)的差別很大。能否辨明膽囊三角關(guān)系是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，如能將膽囊三角關(guān)系梳理清楚，則可降低膽道損傷的發(fā)生率[5]。本研究中9例因術(shù)中電凝止血的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成膽總管灼傷出現(xiàn)膽漏；11例因膽囊管解剖不清，使膽囊過(guò)度牽拉造成右肝管損傷；10例因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)右肝管的變異情況，造成膽囊管開(kāi)口位置不準(zhǔn)致使右肝管損傷。由此可得，手術(shù)者的技術(shù)原因、膽道的先天性變異和膽道的病理性改變是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的主要因素。熟練的操作技術(shù)是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勤學(xué)苦練，利用模擬腹腔鏡操作箱進(jìn)行練習(xí)，達(dá)到手法熟練的目的。以往在進(jìn)行膽囊三角的解剖時(shí)，一般是前側(cè)開(kāi)始，相關(guān)研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)從膽囊三角后側(cè)開(kāi)始可實(shí)現(xiàn)膽總管、肝總管的顯露，達(dá)到預(yù)防膽道損傷的目的[6]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，應(yīng)避免過(guò)多使用單極電凝，帶電的手術(shù)器械在不用的時(shí)候，一定要斷開(kāi)電源；在進(jìn)行膽囊解剖的手術(shù)操作時(shí)，需注意膽囊三角結(jié)構(gòu)的變異情況，明辨膽囊動(dòng)脈、門靜脈、右肝管、膽總管等部件的具體位置；對(duì)粘連的游離需充分，致密粘連特別是腸道粘連的分離切忌盲目，待組織界限暴露后使用分離鉗將腸道漿膜分離，避免使用電燒，在血管切斷前需進(jìn)行充分的電凝，在電凝時(shí)不能交叉使用兩種不同的器械。在解剖尚不明確前，不能自行切斷任何組織[7]。因腹腔鏡手術(shù)在膽囊管的開(kāi)口比較高，因此術(shù)者需仔細(xì)辨別無(wú)膽囊管、多膽囊管及迷走肝管等解剖異常者，在解剖關(guān)系不明確前不得進(jìn)行切割和電灼。

膽道損傷的預(yù)后與膽道重建和首次修復(fù)的時(shí)機(jī)聯(lián)系緊密，本研究中的30例患者均在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，并進(jìn)行了及時(shí)的手術(shù)處理，患者全部治愈。在切除膽囊后，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)肝十二指腸的完整性進(jìn)行仔細(xì)地檢查，保證創(chuàng)面無(wú)膽汁滲漏，確定鈦夾的方向和位置。對(duì)取出的但那個(gè)標(biāo)本進(jìn)行檢查，確定膽囊管斷端是單一管道[8]。一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷或者疑似損傷，應(yīng)立即進(jìn)行開(kāi)腹探查或進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急措施，以免耽誤治療的時(shí)機(jī)。對(duì)易出現(xiàn)膽道損傷的病例如膽囊粘連、膽囊炎性水腫、膽囊三角解剖不清等需在術(shù)后放置腹腔引流設(shè)備。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)前需對(duì)患者的病情進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，以預(yù)測(cè)手術(shù)的難度，以下幾種情況是絕對(duì)禁止使用腹腔鏡手術(shù)的：伴有嚴(yán)重心肺功能不全者；伴有凝血功能障礙者；急性膽囊炎出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔者；急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；壁厚＞0.5 cm，膽囊體積＜4.5 cm×1.5 cm的萎縮性膽囊炎患者；嚴(yán)重肝硬化并伴有門靜脈高壓患者；伴有腹膜炎、腹腔感染、膈疝者；中后期妊娠者及Mirizzi綜合征患者[9]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作簡(jiǎn)便、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。但是在臨床手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)膽道損傷的情況，醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)化練習(xí)，增強(qiáng)手術(shù)操作的熟練度，在手術(shù)前需對(duì)患者病情進(jìn)行仔細(xì)的檢查，以防出現(xiàn)膽道損傷。如發(fā)生膽道損傷，則需對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的救治和修復(fù)，減輕患者的痛苦。

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