喬飛

對(duì)臨床治療中所遇到的少見(jiàn)且易誤診的食管結(jié)核病例討論分析，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診率。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“進(jìn)食困難伴胸背部疼痛不適2月余”為主訴入院。平素體健，無(wú)結(jié)核病史及其他特殊病史。入院查體無(wú)陽(yáng)性體征。因本院所在地為食管癌高發(fā)地區(qū)，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后該患者診斷考慮為食管癌，行上消化道鋇餐檢查示：胸中段食管外壓性狹窄，鋇劑通過(guò)順利，食管黏膜正常。進(jìn)一步行胸部CT檢查示：隆突下方可見(jiàn)一大小約3.5 cm×3.0 cm實(shí)性腫物，內(nèi)可見(jiàn)液化灶，食管壁未見(jiàn)增厚，食管管壁與上述腫物關(guān)系密切。雙肺輕度肺氣腫性改變，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)，脊柱椎體無(wú)骨質(zhì)破壞等改變。食管鏡檢查示：距門(mén)齒約26 cm處內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過(guò)，食管黏膜正常?；颊弋?dāng)前診斷考慮為：①縱膈腫瘤。②淋巴結(jié)結(jié)核。行結(jié)核相關(guān)檢查：PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)明三項(xiàng)陰性?；颊邿o(wú)低熱、盜汗等結(jié)核臨床癥狀，患者診斷考慮縱膈腫瘤，因患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，與家屬充分溝通后選擇手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)增大，大小約3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)韌，與食管右側(cè)后壁融合，手術(shù)不能分離。術(shù)中取部分淋巴結(jié)送檢提示淋巴結(jié)結(jié)核可能，未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)中切除淋巴結(jié)大部分，殘留部分于食管壁。術(shù)后患者恢復(fù)良好，進(jìn)食困難及胸痛癥狀明顯緩解，術(shù)后10 d病愈出院。術(shù)后病理結(jié)果回示：淋巴結(jié)結(jié)核。囑患者口服三聯(lián)抗結(jié)核藥物，半年后復(fù)查，患者一般狀況良好，無(wú)進(jìn)食困難及結(jié)核相關(guān)癥狀，停用抗結(jié)核藥物。

2 討論

食管黏膜對(duì)于結(jié)核桿菌的抵抗力非常強(qiáng)，臨床上食管結(jié)核很少見(jiàn)。對(duì)死于結(jié)核病的患者進(jìn)行尸體解剖時(shí)，發(fā)現(xiàn)有食管結(jié)核者僅見(jiàn)0.04%～0.2%[1]。由于食管結(jié)核在臨床上罕見(jiàn)，因而在診斷與鑒別診斷中很容易被忽略。甚至有時(shí)患者因吞咽困難而就診，已發(fā)現(xiàn)合并有其他部位的結(jié)核病灶的情況下，仍未考慮到結(jié)核累及食管的可能。原發(fā)性食管結(jié)核極少見(jiàn)，它是指結(jié)核桿菌直接侵入食管黏膜，病變發(fā)生在食管，而身體其他部位無(wú)明顯結(jié)核灶。繼發(fā)性食管結(jié)核多發(fā)于晚期肺結(jié)核、喉結(jié)核、縱膈或骨結(jié)核。其感染途徑主要為：食管黏膜創(chuàng)傷后結(jié)核菌直接侵入，吞咽帶結(jié)核菌的痰液；咽喉結(jié)核向下擴(kuò)展侵入食管；自鄰近器官直接蔓延，如縱膈淋巴結(jié)結(jié)核、脊椎結(jié)核等。本文中所提到的病例，為縱膈淋巴結(jié)結(jié)核侵犯食管壁導(dǎo)致食管結(jié)核，而食管黏膜尚未有改變，與常見(jiàn)的食管結(jié)核多有黏膜改變不同?？v膈淋巴結(jié)結(jié)核無(wú)典型結(jié)核癥狀，而淋巴結(jié)增大明顯，誤診為縱膈腫瘤，且考慮為惡性腫瘤可能性較大，剖胸探查行術(shù)中快速冰凍切片檢查方提示為淋巴結(jié)結(jié)核，并侵及食管導(dǎo)致食管結(jié)核[2，3]。本例食管結(jié)核患者食管造影檢查示食管外壓性改變，食管鏡提示食管狹窄，并無(wú)典型食管結(jié)核的黏膜改變，且胸部CT檢查提示隆突下較大腫物，導(dǎo)致臨床診斷的誤判。本例患者亦具備手術(shù)指征，術(shù)中病理檢查若為縱膈惡性腫瘤，手術(shù)可達(dá)到明確病理，為其他治療方法如化療、放療提供臨床證據(jù)。

臨床上食管結(jié)核多發(fā)生于食管的中部，特別是氣管分叉水平以上，臨床癥狀可重可輕，若食管結(jié)核合并全身結(jié)核，常有結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，局部癥狀主要是胸骨后疼痛、吞咽不暢、進(jìn)食哽噎感。食管結(jié)核多需與食管潰瘍、食管平滑肌瘤及食管癌鑒別診斷[4]。本文中所提到的食管結(jié)核臨床中較少見(jiàn)，臨床診斷及治療中容易誤診,在臨床工作中無(wú)明顯結(jié)核癥狀的患者，應(yīng)考慮到淋巴結(jié)結(jié)核侵犯食管的可能，以減少此類(lèi)患者進(jìn)行不必要的手術(shù)。

[1] 陳啟華.原發(fā)食管結(jié)核1例.中華胸心血管外科雜志,1991,7(4):225.

[2] 鄧栓江,趙恒中.食管結(jié)核的X線診斷與鑒別診斷.中華放射學(xué)雜志,1994,28(2):119-121.

[3] DamtewB,Frengley D,Wolinsky E,et al.Esophageal tubeculosis:Minicry of gastrointestinal malignancy.Rev Infect Dis,1987,9(1):140-145.

[4] Dow C J.Oesophageal tuberculosis:four cases.Gut,1981,22(3):234-236.