張靜慧

基底細(xì)胞癌是皮膚科臨床常見的惡性腫瘤之一，其高發(fā)部位之一即是眼瞼。研究數(shù)據(jù)表明，眼瞼基底細(xì)胞癌約占眼瞼惡性上皮性腫瘤的85%～95%[1]，多發(fā)于中老年群體，平均病發(fā)年齡約為60歲左右。眼瞼基底細(xì)胞癌會(huì)沿結(jié)膜侵犯淚道，并會(huì)進(jìn)一步侵襲鼻腔和眼眶，嚴(yán)重者甚至?xí)騼?nèi)侵襲眼睛。手術(shù)切除是眼瞼基底細(xì)胞癌的最有效的治療方式，但面積較大的腫瘤切除后會(huì)影響患者面部美觀，甚至?xí)把鄄€的功能和形態(tài)。作者在此以大面積眼瞼基底細(xì)胞癌的臨床治療實(shí)例為例，總結(jié)其手術(shù)切除及術(shù)后眼瞼重建方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選的12例患者為本院眼科2010年～2012年間收治的眼瞼基底細(xì)胞癌患者，其中男女各6例，年齡55～69歲，平均(60.9±3.2)歲。病變部位均為下眼瞼。腫瘤均侵犯至眼瞼全層，腫瘤面積≥2/3下眼瞼。

1.2手術(shù)方法 ①術(shù)前仔細(xì)觀察和界定腫瘤邊界范圍，以腫瘤邊界外緣5 mm處標(biāo)記手術(shù)切除范圍并徹底清除腫瘤。取部分腫瘤組織進(jìn)行冰凍切片監(jiān)測(cè)，以確保所切下組織邊緣為正常組織。②按照切除下的腫瘤及其周邊組織的大小，在同側(cè)顴部皮膚取顴部帶蒂移位皮瓣以備皮膚移植，所取皮膚各邊緣需大于缺損各邊緣2 mm。③依據(jù)眼瞼缺損部位面積確定硬腭黏膜面積，邊緣大于缺損面積邊緣2 mm。④用硬腭黏膜進(jìn)行眼瞼內(nèi)層再造，用7-0絲線將硬腭黏膜與殘存的眼瞼板和眼瞼結(jié)膜進(jìn)行縫合，如無殘存眼瞼板，則將硬腭黏膜緊密縫合在穹窿部上。將所取的顴部帶蒂皮瓣移至殘缺眼瞼區(qū)域進(jìn)行眼瞼外層再造，并將其與眼瞼缺損區(qū)的外圍皮膚進(jìn)行間斷縫合。⑤褥式縫合下眼瞼的穹窿部，為預(yù)防眼瞼外翻，線頭應(yīng)出針于移位皮瓣并打結(jié)固定[2]。⑥充分松解術(shù)區(qū)周圍組織，間斷縫合創(chuàng)緣，術(shù)后加壓包扎2 d。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6月～2年，平均隨訪1年，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)案例。所有患者的眼瞼再造均成活，再造區(qū)域的皮膚顏色與周圍皮膚顏色無明顯差別，質(zhì)地與周圍皮膚良好匹配。僅有1例患者術(shù)后眼瞼輕度外翻，從而導(dǎo)致溢淚和眼瞼閉合輕度障礙，經(jīng)矯正后癥狀消失，除此外，另11例患者的眼瞼開閉功能及形態(tài)無影響。

3 討論

手術(shù)切除是臨床治療眼瞼基底細(xì)胞癌的最常見和高效的方法，但大面積的眼瞼細(xì)胞癌行標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致眼瞼缺損，不僅影響面部美觀，還會(huì)影響眼瞼的正常淚液引流和閉合功能，甚至?xí)l(fā)角膜穿孔、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，大大降低患者生活質(zhì)量。因此，大面積眼瞼基底細(xì)胞癌需要在切除術(shù)之后進(jìn)行有效的眼瞼再造。

眼瞼基底細(xì)胞癌的手術(shù)切除方法有顯微切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)兩種。前者又稱控制性手術(shù)，即在顯微鏡下徹底切除腫瘤，再取周邊組織行冰凍切片病理觀察，直至徹底無癌細(xì)胞為止，該術(shù)式能夠最大限度保留正常組織，治愈率高。后者是圍繞腫瘤邊界5 mm處切除病變組織，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，但切除的組織較前種術(shù)式而言較大，容易破壞周邊正常組織，術(shù)后修復(fù)上比較復(fù)雜。本文12例患者的腫瘤切除術(shù)式的選擇上，考慮到顯微切除術(shù)需要在術(shù)中反復(fù)切除組織進(jìn)行冰凍切片觀察，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且需要病理科的密切配合，費(fèi)用較高，且大面積基底細(xì)胞癌的侵襲范圍比較大，12例患者2/3的眼瞼均需進(jìn)行全層切除，故本院選擇標(biāo)準(zhǔn)切除法進(jìn)行腫瘤切除，以便降低手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用。

眼瞼由皮膚、眼輪匝肌、瞼板、結(jié)膜4層組成，眼科臨床上通常將前兩者視為瞼前層，后兩者視為瞼后層。眼瞼再造的前提是眼瞼內(nèi)層和外層均具有可替代性，并且能夠在功能和形態(tài)上保持正常[3]。本文中，12例患者病變部位均位于下眼瞼。眼瞼重造上，選取顴部帶蒂皮膚作為外層，原因有兩點(diǎn)：①老年患者顴部皮膚比較松弛，且距離下眼瞼較近，比較容易進(jìn)行大面積的顴部帶蒂組織的切取和移植，而且?guī)У倨ぐ贻^游離皮瓣更易移植存活，因此眼瞼再造存活率高；②顴部皮膚的質(zhì)地和色澤與下眼瞼非常接近，能夠使再造眼瞼在形態(tài)上更加自然。

眼瞼再造的另一關(guān)鍵點(diǎn)是瞼板替代物的選擇，常用的選擇物有鼻中隔軟骨、耳軟骨或另側(cè)眼瞼瞼板等。這些材料均具有相容性強(qiáng)、硬度相似的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)大面積腫瘤者而言，選擇物的取材范圍也較大，取材上存在困難。本文選擇硬腭黏膜作為再造眼瞼內(nèi)層的材料，原因在于：①硬腭黏膜的再生能力較強(qiáng)，取材范圍上無限制；②無排斥反應(yīng)；③硬腭黏膜黏膜面的光滑柔軟特性與眼瞼結(jié)膜一致，因此不需像耳軟骨等選材一樣需用結(jié)膜包裹后方可移植；④與耳軟骨相比，硬腭黏膜的硬度稍弱，但從實(shí)際再造效果來看，本文12例患者術(shù)后均保持了下眼瞼正常的彈性和弧度，保持了其功能，證明了硬腭黏膜在支撐眼瞼作用上的有效性。

從本文研究結(jié)果來看，除1例術(shù)后輕微眼瞼外翻外，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)和眼瞼再造后，11例患者的眼瞼形態(tài)和功能均恢復(fù)正常，隨訪期間無復(fù)發(fā)案例。此外，從“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡(jiǎn)勿繁”的手術(shù)原則角度考慮，該術(shù)式還能有效減輕皮瓣切取和移植時(shí)的創(chuàng)傷，硬腭黏膜的迅速再生性也能有效減輕患者痛苦，患者較易耐受，證明了該種術(shù)式的有效性和安全性，值得重視。

[1] 劉萍.面部基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療.臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,11(1):37-39.

[2] 程瑜.用異體鞏膜代替瞼板行眼瞼再造術(shù).眼外傷職業(yè)病雜志,2011,20(3):242-243.

[3] 郭波.自體耳軟骨移植重建眼瞼遠(yuǎn)期觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,21(6):438.