蔡海波 李迎新 張士法 高連方 周廣華

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院胸外科，濟寧 272111)

·短篇論著·

全胸腔鏡解剖性肺段切除術12例報告

蔡海波 李迎新 張士法 高連方 周廣華

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院胸外科，濟寧 272111)

目的探討全胸腔鏡肺段切除術的可行性、安全性及手術適應證。方法2011年3月～2013年3月我院行胸腔鏡解剖性肺段切除術12例，采用標準完全胸腔鏡肺葉切除切口，按照解剖學依次用釘高2.5 mm 白色釘倉處理肺段動脈、肺段靜脈，用釘高3.5 mm 藍色釘倉處理支氣管，同時進行系統(tǒng)淋巴結清掃。結果12例均順利完成胸腔鏡解剖性肺段切除術，無中轉開胸及輔助小切口。手術時間115～260 min,平均182 min；術中出血量100～300 ml，平均230 ml。胸腔引流時間2～6 d,平均3.5 d。術后住院3～11 d，平均7.5 d。無二次手術，無輸血，無圍手術期死亡。術后病理：腺癌6例，鱗癌2例，轉移癌2例，炎性假瘤1例，結核球1例,其中原發(fā)非小細胞肺癌均為Ⅰa期。12例隨訪1～24個月,平均9個月,10例肺癌均無復發(fā)、轉移。結論全胸腔鏡解剖性肺段切除術對于Ⅰa 期非小細胞肺癌及肺功能差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的選擇。

胸腔鏡； 肺段切除術； 肺癌

我國合并慢性支氣管炎、肺氣腫甚至肺源性心臟病的患者及高齡患者日益增多，電視胸腔鏡肺段切除術可以更多的保留正常肺組織，有利于術后肺功能的恢復和生活質量的提高。國外一些學者主張對于Ⅰa期非小細胞(型)肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)進行局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[1～3]。我科2011年3月～2013年3月施行胸腔鏡解剖性肺段切除術12例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡36～77歲，平均68.2歲。3例因咳嗽咳痰就診，9例查體發(fā)現(xiàn)。術前胸部強化CT示腫瘤大小0.5～2 cm，平均1.6 cm，無明顯縱隔淋巴結腫大。左肺上葉舌段4例，左肺上葉尖后段1例,左肺下葉基底段1例,右肺上葉尖后段1例,右肺下葉背段2例，左肺下葉背段3例。肺癌肺葉切除術后對側肺再發(fā)腫瘤2例,直腸癌術后肺部孤立性轉移瘤1例,良性病變2例，肺毛玻璃樣變或小結節(jié)7例。術前均行頭顱MRI、腹部超聲、全身骨掃描等排除遠處轉移。常規(guī)行血氣分析、肺功能檢查。合并慢性阻塞性肺疾病5例。

病例選擇標準：①肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺葉切除術；②周圍病變直徑≤2 cm；③術前均未行放療、化療。

1.2 方法

根據(jù)術前高分辨胸部CT確定病變的位置、肺段切除的可行性及切緣的安全性，術中如有可能可用手指探查確定病變位置。靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺健側通氣。側臥位，切口選擇為三孔法或四孔法，胸腔鏡孔一般選擇腋前線或腋中線第7或8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長約2 cm，以正對肺門結構為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長1.5 cm；必要時增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或9肋間。術者立于患者腹側。采用解剖性肺段切除法,根據(jù)不同的肺段及不同的肺裂發(fā)育情況，肺段動脈、靜脈及支氣管處理順序不一。盡量在靠近肺實質處解剖游離，做到“骨骼化”，明確結構走向后依次用釘高2.5 mm 白色釘倉(瑞奇外科腔鏡直線切割縫合器) 處理肺段動脈、肺段靜脈，用釘高3.5 mm 藍色釘倉處理支氣管。對于肺癌患者，要保證切緣距離腫瘤足夠的距離(≥2 cm)，必要時擴大切除鄰近肺段的肺組織。7例考慮肺功能差，1例術前診斷為轉移瘤，均直接行胸腔鏡肺段切除術，切除肺段組織送快速病理。其余4例均先行術中穿刺活檢或楔形切除，術中快速病理證實2例為肺良性病變，行肺段切除術；2例為肺癌，行肺門、段間及葉間淋巴結采樣，再送術中快速冰凍病理切片，無淋巴結轉移，然后行肺段切除術。10例惡性病變在完成肺段切除后，常規(guī)系統(tǒng)淋巴結清掃，電鉤或超聲刀等將各組淋巴結連同周圍脂肪組織完整切除。

術后早期下地活動。對于肺質量差，術后肺漏氣的病例，給予碘伏消毒液胸腔沖洗，一般引流量<150 ml，顏色較淺，無漏氣，常規(guī)復查胸片肺復張良好,即可拔除胸腔引流管。

2 結果

12例均順利完成胸腔鏡解剖性肺段切除術，無中轉開胸及輔助小切口。手術時間115～260 min,平均182 min；術中出血量100～300 ml，平均230 ml。術后均于手術室內(nèi)拔除氣管插管。胸腔引流時間2～6 d,平均3.5 d。術后出現(xiàn)乳糜胸1例，保守治療治愈；肺漏氣5例，經(jīng)碘伏消毒液胸腔沖洗，均在6 d內(nèi)拔除胸腔引流管。無手術死亡。術后住院3～11 d，平均7.5 d。術后病理：腺癌6例，鱗癌2例，轉移癌2例，炎性假瘤1例，結核球1例，其中原發(fā)非小細胞肺癌均為Ⅰa期。術前診斷為肺癌術后再發(fā)腫瘤的2例，1例為轉移癌，1例為原發(fā)肺癌。12例隨訪1～24個月,平均9個月,術后1個月復查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，10例肺癌均無復發(fā)、轉移。

3 討論

目前，有循證醫(yī)學證據(jù)顯示，胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期周圍型NSCLC的療效與傳統(tǒng)開胸手術結果無明顯差異[4,5]，所以2012版NCCN指南推薦胸腔鏡肺葉切除術應成為早期肺癌的標準治療。由于我國人口老齡化，空氣污染等因素，以及影像學技術的進步，被發(fā)現(xiàn)高齡早期支氣管肺癌的患者越來越多，且往往合并一種或多種全身疾病，最常見的是慢性阻塞性肺疾病，還有部分患者先前已經(jīng)因某些原因行肺葉切除術。對于此類患者即使行胸腔鏡肺葉切除術，也往往難以耐受，胸腔鏡肺段切除術更多的保存了肺功能，對呼吸功能影響更小，對老年肺功能差的肺癌患者是一個不錯的選擇[6～9]。蒲強等[10]認為全胸腔鏡肺段切除治療肺部良性疾病及早期肺癌技術上可行，手術時間可以接受，術中出血少，并發(fā)癥少，術后住院時間短。

2010年，NCCN臨床實踐指南把肺癌患者肺功能差或有其他合并癥而不宜行肺葉切除者，Ⅰa期肺癌等作為肺段切除的適應證。本組12例中，7例因肺功能差不宜行肺葉切除，而行胸腔鏡肺段切除術；1例肺轉移瘤及2例肺良性病變行肺段切除術；2例原發(fā)性支氣管肺癌行肺段切除術。我們選擇行肺段切除術更多的是考慮肺功能因素。

林宗武等[11]認為胸腔鏡解剖性肺段切除術安全可行，可以選擇性應用于Ⅰa期肺癌或不易行肺楔形切除術的肺轉移瘤和肺良性疾病患者。通過對12例采用解剖性肺葉切除法,我們體會是:①腔鏡下解剖的質量和精度優(yōu)于開胸或視頻輔助的手術，術者須謹慎，逐步推進，控制滲血和出血，保持術野清潔，保證視野清晰；②肺段動脈多偏細小，用釘合器處理有時可能造成扭轉、牽拉出血，可選用血管夾，Hem-o-lok或絲線結扎；③確定肺段界限時一定要用低潮氣量，同時用長鉗把肺壓?。挥冕敽掀鲿r需要檢查確認支氣管殘端、血管夾、釘合釘?shù)冗h離釘合器；④肺段動脈的游離應盡可能有足夠的長度,避免損傷擬處理肺段動脈發(fā)出非靶肺段的供應支；⑤切除的肺段區(qū)應置胸腔閉式引流管，充分引流，促進肺復張及創(chuàng)面愈合；⑥舌段及背段切除相對較容易，這也是我們開展舌段及背段切除較多的原因，今后我們會更多地開展其他肺段的手術。

劉瀚等[12]認為胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術一樣安全有效，但術后恢復更快。本組術后出現(xiàn)乳糜胸1例,可能與清掃第2R、4R組縱隔淋巴結有關,該處存在胸導管分支。對于術后肺漏氣的患者，我科采用碘伏消毒液50 ml每天經(jīng)胸腔閉式引流管灌入沖洗胸腔，5例術后肺漏氣均于6 d內(nèi)拔除胸腔引流管，效果確切。

本組病例數(shù)較少，缺乏對照組，術后隨訪時間較短，長期療效有待進一步觀察。從目前看，完全電視胸腔鏡解剖性肺段切除術聯(lián)合淋巴結清除術，對于Ⅰa期NSCLC及肺功能差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的手術方法，值得臨床推廣應用。

1 Fernando HC, Santos RS, Benfield JR, et al. Lobar and sublobar resection with and without brachytherapy for small stage ⅠA non small cell lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2):261-267.

2 Okumura M, Goto M, Ideguchi K, et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer： long-term follow-up study at a single institution in Japan. Lung Cancer,2007,58(2):231-237.

3 Watanabe A, Ohori S, Nakashima S, et al. Feasibility of videoassisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcinomas. Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(5)：775-780.

4 Ilonen IK, R?s?nen JV, Knuuttila A, et al. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol,2011,50(7)：1126-1132.

5 Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw,2006,4(6)：548-582.

6 Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of videoassisted limited surgery for early lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):456-460.

7 Yamashita S, Chujo M, Kawano Y, et al. Clinical impact of segmentectomy compared with lobectomy under complete video-assisted thoracic surgery in the treatment of stage Ⅰ non-small cell lung cancer. J Surg Res,2011,166(1):46-51.

8 董 慶,辛衍忠,趙桂彬,等．電視胸腔鏡手術診斷和治療高齡小結節(jié)非小細胞肺癌.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：399-401.

9 丁嘉安，楊浩賢．肺癌外科治療進展．中華結核和呼吸雜志，2006，29(3)：149-151．

10 蒲 強,梅建東,廖 虎,等．全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病的早期結果．中華外科學雜志，2012，50(9)：823-826．

11 林宗武, 蔣 偉,王 群,等.胸腔鏡解剖性肺段切除術20例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(3):270-273.

12 劉 瀚，陳 亮，朱 全，等．完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結節(jié)的近期療效比較．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(13):3588-3591．

(修回日期：2013-08-16)

(責任編輯：李賀瓊)

·書訊·

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TotalThoracoscopicAnatomicPulmonarySegmentectomy:aReportof12Cases

CaiHaibo,LiYingxin,ZhangShifa,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofJining，Jining272111，China

ObjectiveTo investigate the safety，efficacy and indications of total thoracoscopic pulmonary segmentectomy.MethodsTwelve patients underwent total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy from March 2011 to March 2013 in our hospital. Standard incision of thoracoscopic lobectomy was made in the procedure. Along with systemic lymphadenectomy, the pulmonary segmental artery and vein were managed respectively with ENDO RLC 4525L，and the bronchi with ENDO RLC 4535L.ResultsAll the 12 patients underwent total thoracoscopic anatomic segmentectomy successfully without conversion to thoracoctomy or assisted small incision. Operation time was 115-260 min (average, 182 min); intraoperative blood loss was 100-300 ml (average, 230 ml); thoracic drainage time was 2-6 d (average, 3.5 d); postoperative hospital stay was 3-11 d (average, 7.5 d). There was no secondary operation, blood transfusion or perioperative death in the procedure. Postoperative pathological examination showed adenocarcinoma in 6 cases, squamous cell carcinoma in 2, metastatic carcinoma in 2, inflammatory pseudotumor and tuberculoma in 1 respectively, and the primary non-small cell lung cancer was classified as stage Ⅰa. The 12 cases were followed up for 1-24 months, with an average of 9 months and no recurrence or metastasis was found in the 10 cases of pulmonary cancer.ConclusionTotal thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is safe and feasible for stage Ⅰa non-small cell lung cancer and patients with poor pulmonary function or complicated with other diseases.

Thoracoscope； Pulmonary segmentectomy； Lung cancer

R734.2

：A

：1009-6604(2014)02-0155-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.020

2013-04-26)