劉成武 劉倫旭

目前，肺癌的切除可通過傳統(tǒng)開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）、機(jī)器人手術(shù)等不同入路與方式完成。VATS肺癌切除術(shù)極大地減少了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低，術(shù)后疼痛程度輕且緩解快，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，更好地保護(hù)了肺功能，減少了術(shù)后創(chuàng)傷因子的產(chǎn)生，更好地保護(hù)了免疫功能，患者對(duì)術(shù)后輔助化療耐受性更好，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1-4]。同時(shí)，大量研究[3]表明胸腔鏡肺癌切除在遠(yuǎn)期生存方面并不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至更優(yōu)。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌切除的主流與共識(shí)。傳統(tǒng)多孔VATS（包括四孔、三孔及兩孔）已覆蓋了幾乎所有肺癌切除方式。然而，如何使肺癌的切除更加微創(chuàng)始終是胸外科醫(yī)師的不懈追求。自2004年Rocco等[5]首次報(bào)道單孔VATS（uniportal VATS）肺楔形切除經(jīng)驗(yàn)以來，單孔VATS在肺部疾病診治的適應(yīng)癥已得到不斷擴(kuò)大。單孔VATS只需一個(gè)切口完成手術(shù)，與傳統(tǒng)多孔VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[6-8]。近年來，單孔VATS已開始應(yīng)用于肺癌的切除，并取得不錯(cuò)的臨床效果，本文就單孔VATS肺癌切除的進(jìn)展進(jìn)行小結(jié)。

1 單孔VATS的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

經(jīng)典三孔VATS的切口布局遵循“棒球場(chǎng)”或“三角形”原則；在操作方面，器械分別經(jīng)不同操作孔從不同方向、角度到達(dá)靶區(qū)進(jìn)行操作；操作時(shí)對(duì)“三維”與“二維”的轉(zhuǎn)換要求較高。而單孔VATS只有一個(gè)操作孔，胸腔鏡及所有操作器械均經(jīng)一個(gè)切口進(jìn)入，這使各器械相互干擾較大，操作角度受限，在使用傳統(tǒng)器械時(shí)“箭頭效應(yīng)”明顯，這些影響因素使單孔VATS復(fù)雜手術(shù)開展難度增大。但單孔VATS在操作方面亦有其自身特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)：①視野與器械在同一投射面，保留了視覺縱深性；②視覺與操作在同一矢狀面，更易判斷操作距離；③操作支點(diǎn)從胸壁移往胸內(nèi)，在更接近于靶區(qū)的地方形成“操作三角”，更接近于傳統(tǒng)開胸操作[9]。

2 單孔VATS肺癌切除進(jìn)展

單孔VATS在其開展之初更多地是被應(yīng)用于一些較為簡(jiǎn)單的胸部疾病診斷和治療，如氣胸、交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)、肺楔形切除、膿胸、外傷及各類活檢手術(shù)等[10]。而對(duì)于更為復(fù)雜的手術(shù)操作（如肺癌切除）卻一直鮮有嘗試。直至2011年，才由西班牙的Gonzalez[11]首次報(bào)道了單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃（左下肺典型類癌）。此后，作為單孔VATS肺癌切除的先行者，Gonzalez陸續(xù)報(bào)道了更為復(fù)雜和難度更高的單孔VATS肺癌切除，如肺段切除[12]、全肺切除[13]、肺葉切除+肺動(dòng)脈成形[14]、肺葉切除+部分胸壁切除[15]、Pancoast瘤切除[16]、支氣管袖式成形肺葉切除[17]、支氣管肺動(dòng)脈雙袖式成形肺葉切除[18]等。至此，單孔VATS已基本覆蓋了肺癌切除的各類主要術(shù)式。近幾年，全球各地胸外科專家們亦在陸續(xù)開展單孔VATS肺癌切除。2013年新加坡Tam等[19]報(bào)道了38例單孔VATS肺葉切除（31例肺癌），其中6例（16%）中轉(zhuǎn)開胸，32例成功案例的中位手術(shù)時(shí)間為216 min。2014年臺(tái)灣劉家全等[20]報(bào)道了87例單孔VATS肺癌切除（63例肺葉切除，24例肺段切除），3例（3.45%）中轉(zhuǎn)為兩孔VATS。迄今最大宗的單孔VATS肺癌切除病例隊(duì)列是由Gonzalez-Rivas等[16]報(bào)道的222例，中轉(zhuǎn)為兩孔VATS或開胸的比例為3.6%，平均手術(shù)時(shí)間為（151.7±76） min。近期，臺(tái)灣的Wang等[21]首次對(duì)比了單孔VATS與傳統(tǒng)多孔VATS，他們采用傾向性配對(duì)法平衡了兩組基線資料，發(fā)現(xiàn)兩組在住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，而單孔VATS手術(shù)時(shí)間更短（P=0.029），術(shù)中出血更少（P=0.017），清掃淋巴結(jié)更多（P= 0.032）。這些經(jīng)驗(yàn)表明，單孔VATS肺癌切除在技術(shù)上是安全可行的，且對(duì)于單孔VATS經(jīng)驗(yàn)較為成熟的胸外科醫(yī)師來講，其短期臨床效果并不亞于傳統(tǒng)多孔VATS。由于單孔VATS開展時(shí)間尚短，目前患者長(zhǎng)期生存情況正處于隨訪過程中。

3 單孔VATS肺癌切除操作技術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)

和其它任何新技術(shù)的開展應(yīng)用一樣，單孔VATS肺癌切除同樣存在學(xué)習(xí)曲線的問題。但目前并無(wú)專門探討其學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)在開展單孔VATS肺癌切除的胸外科醫(yī)師均擁有豐富的傳統(tǒng)多孔VATS的經(jīng)驗(yàn)。此外，由于單孔VATS通過在同一矢狀投射面操作，手眼在同一平面，類似于傳統(tǒng)開胸操作模式，因此也有學(xué)者[22]認(rèn)為，既往無(wú)足夠傳統(tǒng)多孔VATS經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師也可以由傳統(tǒng)大開胸或小切口開胸直接過度到單孔VATS。大多數(shù)醫(yī)療中心在單孔VATS肺癌切除方面均尚處于摸索和經(jīng)驗(yàn)積累階段，操作技術(shù)上也因各外科醫(yī)師習(xí)慣而各不相同，各具特色。縱然如此，目前還是累積了一定經(jīng)驗(yàn)并逐漸形成一些共識(shí)，包括以下幾方面：①體位：側(cè)臥位，大多數(shù)主刀醫(yī)師站在患者腹側(cè)，但也有個(gè)別醫(yī)師站在患者背側(cè)進(jìn)行操作[22]。②切口：Gonzalez-Rivas[16]采用經(jīng)腋前線第5肋間切口操作，新加坡Tam等[19]采用經(jīng)腋前線第4-6肋間切口操作，臺(tái)灣劉家全[20]和香港Ng[23]等除左上葉外（第5肋間）一般采用經(jīng)腋前線第6肋間切口操作?？傮w來講，切口一般均部于側(cè)胸壁靠前位置（腋前線-腋中線），第4-6肋間，切口大小一般不超過5 cm。因?yàn)榇颂幮乇诩∪鈱哟紊?，肋間隙較寬，距離肺門縱隔相對(duì)較遠(yuǎn)，有更多空間利于器械對(duì)肺門、縱隔結(jié)構(gòu)的處理。③鏡頭：Gonzalez-Rivas[16]、劉家全[20]、Tam[19]等采用的是5 mm或10 mm 30°鏡；Ng等[22,23]則使用的是10 mm 120°鏡，認(rèn)為120°鏡可提供更為全景的視野，有利于觀察器械頭端的位置，操作更加安全。國(guó)內(nèi)胡堅(jiān)等[24]報(bào)道了可彎曲鏡頭的使用。無(wú)論選擇哪種鏡頭，均必須保證可以獲得不同角度的視野，實(shí)現(xiàn)全景監(jiān)視，賦予操作者更大的操作自由度。④器械：由于切口限制，單孔VATS的器械一般要求細(xì)長(zhǎng)、多關(guān)節(jié)或帶拐角，既節(jié)省切口空間，減少相互“打架”，避免操作時(shí)“箭頭效應(yīng)”，又有利于在靶區(qū)形成“操作三角”。切割閉合器通常選取帶旋轉(zhuǎn)頭設(shè)計(jì)為佳。⑤操作：通常需根據(jù)不同操作需求將腔鏡與各操作器械靈活換位以保證視野與操作的協(xié)調(diào)。單孔VATS肺癌切除過程中最棘手的部分在于腔內(nèi)切割閉合器的放置，需掌握好放置角度以避免誤傷和非垂直切割造成殘端“貓耳朵”形成。因此，利用帶旋轉(zhuǎn)頭腔內(nèi)切割閉合器處理較大血管及支氣管是較合理的方法。同時(shí)，又需盡量減少切割閉合器依賴，對(duì)于較小血管，可選取Hem-o-lock、鈦夾或絲線結(jié)扎處理，以減少角度不充分的情況下勉強(qiáng)放置切割閉合器引起重要組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。具體到各肺葉切除，Gonzalez-Rivas和劉家全等分別詳細(xì)地介紹了他們的具體操作模式，并無(wú)固定套路，通常依據(jù)術(shù)中具體情況而選擇不同的解剖順序。但歸納起來其實(shí)也就兩大模式：“經(jīng)肺裂操作模式”和“避開肺裂模式”。據(jù)Gonzalez-Rivas的經(jīng)驗(yàn)，雙肺下葉切除操作難度相對(duì)較小，而左上肺葉切除為所有肺葉切除中最難的，因此建議初學(xué)者盡量先從下葉切除開始嘗試。至于淋巴結(jié)清掃，隆突下淋巴結(jié)是較為困難的， Gonzalez-Rivas[16]通常選擇借助剝離子等硬質(zhì)器械協(xié)助暴露，而劉家全等[25]更偏好采用“牽引帶”協(xié)助暴露，總之，良好暴露是完整清掃的關(guān)鍵。

4 四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

四川大學(xué)華西醫(yī)院也開展了單孔VATS肺癌切除。在開展肺癌切除前，我們并未像西班牙Gonzalez、臺(tái)灣劉家全等學(xué)者那樣事先積累了單操作孔（兩孔）VATS操作經(jīng)驗(yàn)，基本上是直接由經(jīng)典三孔VATS過渡到單孔VATS，但是在進(jìn)行復(fù)雜單孔肺癌切除之前，我們已有多年單孔VATS簡(jiǎn)單手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)（如單孔肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除、手汗癥手術(shù)等）。我們通常將切口位于腋前線與腋中線之間第五肋間，一般3 cm-5 cm，采用5 mm 30°鏡、雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、電凝鉤、超聲刀、帶旋轉(zhuǎn)頭的腔內(nèi)切割閉合器、Hem-olock等。在肺切除操作方面仍然沿襲了“單向式”的理念；采取“吸引器—電凝無(wú)血化游離”減少器械使用，從而減少器械反復(fù)進(jìn)出及過多器械使用導(dǎo)致的相互“打架”；淋巴結(jié)的清掃仍采用“無(wú)抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃法”，除吸引器及能量器械（電凝鉤或超聲刀）外無(wú)需多余器械參與暴露。此外，鑒于單孔VATS的更加“微創(chuàng)”性，我們將之用于雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)性肺癌的診斷及治療，開展了國(guó)際上首例“單孔VATS同期手術(shù)治療雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)性肺癌”，摸索了雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)性肺癌“微創(chuàng)診治一體化”新的思路與方法。

5 小結(jié)

肺癌切除經(jīng)歷了傳統(tǒng)開胸到小切口開胸，到VATS輔助小切口，再到完全VATS，完全VATS則由多孔逐漸發(fā)展至單孔。單孔VATS正在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)星火之勢(shì)，胸外科醫(yī)師開始嘗試開展單孔VATS肺癌切除。當(dāng)我們已具備一定單孔VATS肺癌切除經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候再回顧過去，單孔VATS雖是傳統(tǒng)VATS的進(jìn)一步延伸，在形式上繼承了傳統(tǒng)多孔VATS視頻操作的特點(diǎn)，但在操作理念上它與傳統(tǒng)多孔VATS差別很大，又回歸到了開胸手術(shù)的操作理念。這樣一種發(fā)展歷程，體現(xiàn)的是肺癌切除術(shù)式的不斷創(chuàng)新和胸外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)的極致追求，又是肺癌外科切除理念的傳承與回歸。單孔VATS無(wú)疑是微創(chuàng)肺癌切除的再次升華。相信，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和更合適器械的研發(fā)，單孔VATS肺癌切除將會(huì)在越來越多的醫(yī)療中心開展并被更多胸外科醫(yī)師所接受和掌握，成為燎原之勢(shì)。