韋琳 劉詩光

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽胰外科及肝移植中心，上海 200025)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中難度最大的手術(shù)［1-2］。2003 年，Giulianotti等［3］應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)進行胰腺手術(shù)，使胰腺手術(shù)操作更加精細。采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)進行胰腺手術(shù)時對圍手術(shù)期管理要求較高。本研究回顧分析了我院近年來采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行胰十二指腸手術(shù)的圍手術(shù)期護理情況，旨在探討該手術(shù)的圍手術(shù)期管理要點。

1 一般資料

選擇2010年1月—2012年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行達芬奇機器人胰十二指腸手術(shù)的46例患者，其中男性35例，女性11例;年齡21～78歲，中位年齡49.1歲;其中胰頭癌31例，十二指腸乳頭癌9例，膽總管下段癌6例。術(shù)后發(fā)生胰漏10例、膽漏2例、出血1例，均予以對癥治療和護理，術(shù)后恢復(fù)良好，46例患者的平均住院時間為23.8 d，無患者病死。

2 術(shù)前管理

2.1 手術(shù)患者的選擇 達芬奇機器人手術(shù)較開腹手術(shù)時間長，術(shù)中需要用二氧化碳建立氣腹以提供開闊的手術(shù)視野，長時間氣腹要求患者的心、肺功能較好;身高是影響手術(shù)開展的另一個因素，如患者上半身長度超過一定限度、腹腔橫徑較窄，會限制達芬奇機器人的機械臂的活動，因此手術(shù)前應(yīng)合理評估。

2.2 心理準備 達芬奇機器人是一項全新的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)手術(shù)技術(shù)，手術(shù)難度大，患者術(shù)前均有不同程度的焦慮心理，護士應(yīng)有針對性地給予心理指導(dǎo)，向患者及家屬介紹達芬奇機器人手術(shù)的優(yōu)勢，包括:達芬奇機器人機械臂的關(guān)節(jié)較多，與人手功能相近，使手術(shù)操作更為精細;可有效去除主刀醫(yī)師手部的生理震動對手術(shù)所造成的影響;3D顯像設(shè)備將手術(shù)視野放大數(shù)倍，利于術(shù)中操作，且使小血管更易于得到辨認及處理，從而減少出血;切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3 術(shù)中管理

3.1 術(shù)中體位的擺放 胰腺微創(chuàng)手術(shù)中患者的基礎(chǔ)體位是雙腿分開，頭側(cè)抬高與地面成25～45°角。達芬奇機器人胰十二指腸切除術(shù)在基礎(chǔ)體位的水平上，護士將手術(shù)床向左側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，以便較好地顯露胰頭上方、肝門部以及胰腺后方等腹腔內(nèi)深在、毗鄰周圍重要臟器和血管的組織結(jié)構(gòu)，達到符合機器人手術(shù)系統(tǒng)所需要的自下而上的觀察視角。

3.2 氣腹的建立 吸入二氧化碳建立氣腹，應(yīng)緩慢低流量，保持腹壓12～15 mmHg。如氣腹壓力過低，手術(shù)視野不能充分暴露;氣腹壓力過高則影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)。

4 術(shù)后管理

4.1 一般護理 待患者術(shù)后返回病房后，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征，予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

4.2 皮膚護理 術(shù)中達芬奇機器人機械臂位置固定后會對患者形成壓迫，因手術(shù)時間較長，增加了壓瘡的危險?；颊咝g(shù)后返回病房后，應(yīng)注意保護皮膚，護士協(xié)助患者翻身，按摩肢體，預(yù)防壓瘡。本研究46例患者均未發(fā)生壓瘡。

4.3 早期活動 達芬奇機器人手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，患者疼痛較輕，護士應(yīng)囑咐患者術(shù)后早期下床活動，以促進術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后平均住院時間。

4.4 血糖管理 胰腺手術(shù)可損害胰腺內(nèi)分泌功能，胰島素分泌下降，引起血糖升高，影響傷口的愈合，可能引起感染、出血、吻合口漏等并發(fā)癥。因此，護士遵醫(yī)囑應(yīng)嚴密監(jiān)測患者術(shù)后的血糖，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素用量，合理飲食，有效控制血糖水平。

4.5 引流管管理 胰十二指腸切除術(shù)涉及多個臟器，術(shù)中需進行消化系統(tǒng)重建，手術(shù)時間長，組織易水腫，術(shù)后滲出較多，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此，達芬奇機器人手術(shù)也需放置引流管進行引流，尤其是在胰腸、膽腸2個吻合口旁放置引流管時應(yīng)多加注意，引流管位置需低于引流部位;放置引流管時要符合局部解剖關(guān)系，以免引流不暢;解除氣腹時，有引流管外退的可能，需將引流管置于更深的位置，使其在解除氣腹后可外退至所需要的引流部位;護士應(yīng)妥善固定引流管，防止滑脫，保持引流管持續(xù)低負壓吸引;觀察引流液的色、質(zhì)、量變化，發(fā)現(xiàn)異常時及時處理。本研究的46例患者在恢復(fù)飲食后，引流管引流通暢，引流液量少于30 mL/d，引流液淀粉酶接近正常值，復(fù)查CT無異常時拔管。

5 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

5.1 胰漏 胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后患者病死的主要原因之一，因此，達芬奇機器人手術(shù)后護士應(yīng)嚴密觀察患者引流液的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師。本研究中10例患者發(fā)生胰漏，發(fā)生率為21.8%，患者表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)腹脹、發(fā)熱，引流液增多呈混濁狀，腹腔引流液淀粉酶明顯升高。遵醫(yī)囑予以禁食、持續(xù)腹腔引流管沖洗，保持引流裝置有效，防止胰液積存于腹膜腔內(nèi)或外溢至切口周圍引起組織的消化;保持切口周圍皮膚的干燥，以防止皮膚糜爛;靜脈微量泵注入抑制胰酶分泌藥物，以抑制胰腺分泌;其他治療措施包括抗感染等對癥治療。本研究10例胰漏患者均在保守治療下痊愈。若保守治療無法控制，發(fā)生嚴重的腹腔感染，則需再次手術(shù)控制胰漏。

5.2 膽漏 2011年國際肝臟手術(shù)研究小組將肝膽胰術(shù)后患者腹腔引流管膽紅素水平大于同時期血清膽紅素水平的3倍定義為膽漏。對于達芬奇機器人胰十二指腸切除術(shù)患者而言，膽漏主要出現(xiàn)在膽腸端側(cè)吻合術(shù)的操作、膽囊床的處理以及縫扎毛細膽管的操作過程中。本研究中發(fā)生膽漏2例，發(fā)生率為4.3%;患者表現(xiàn)為發(fā)熱和腹部不適的癥狀，予以腹腔引流管沖洗，保持引流通暢;根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染治療，經(jīng)過上述保守治療后引流液的量以及膽紅素的水平逐日下降，膽漏痊愈。若患者劇烈腹痛，誘發(fā)膽汁性腹膜炎，則需立即手術(shù)治療。

5.3 出血 達芬奇機器人手術(shù)精細，但吻合口較多，需密切觀察術(shù)后出血情況;術(shù)后出血根據(jù)出血部位不同主要分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血，消化道出血多由術(shù)后應(yīng)激性潰瘍產(chǎn)生;腹腔內(nèi)出血分為早期出血和晚期出血，術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于腹腔動靜脈、手術(shù)切除部位以及吻合口的縫合部位，主要原因為術(shù)中血管處理不當(dāng)、凝血功能差、創(chuàng)面滲血等;晚期腹腔出血多并發(fā)于胰漏、膽漏，由消化液腐蝕腹腔內(nèi)血管所引起。護士應(yīng)密切觀察切口敷料有無滲血及腹腔引流液的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本研究中發(fā)生1例消化道應(yīng)激性潰瘍出血，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸、止血藥物治療后痊愈。

5.4 感染 腸十二指腸手術(shù)術(shù)后感染主要為切口感染和腹腔感染。達芬奇機器人手術(shù)避免了術(shù)者與患者直接接觸，手術(shù)環(huán)境封閉，減少了感染的環(huán)節(jié)，同時手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，發(fā)生切口感染的可能性更小。切口換藥時應(yīng)注意無菌操作，及時更換敷料，發(fā)生感染時予以乙醇濕敷和敞開引流。腹腔感染多由于術(shù)后吻合口漏、腹腔膿腫、腹膜炎等引起，預(yù)防腹腔感染的關(guān)鍵在于充分引流，注意觀察引流液的顏色和性狀，若為混濁或膿性液體，則有腹腔感染的可能，應(yīng)予以細菌培養(yǎng)，以選擇合適的抗生素。本研究46例患者中無感染發(fā)生。

5.5 人工氣腹并發(fā)癥 達芬奇機器人手術(shù)患者術(shù)中需用二氧化碳建立人工氣腹，術(shù)后患者應(yīng)充分吸氧，升高氧分壓，促使二氧化碳排出。若術(shù)中氣腹壓力升高可引起皮下氣腫，嚴重者使腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上升，使胸腔、肺容積縮小，可引起呼吸困難等。因此，患者蘇醒后應(yīng)保持半臥位，護士應(yīng)觀察患者呼吸頻率、血氧飽和度以及有無咳嗽、胸痛及皮下氣腫等。達芬奇機器人手術(shù)術(shù)后患者由于二氧化碳氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，一般能在短期內(nèi)自行緩解。

綜上所述，達芬奇機器人手術(shù)是目前最為先進的一項微創(chuàng)外科新技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握圍手術(shù)期的管理要點，有針對性地預(yù)防與護理，以促進患者術(shù)后的恢復(fù)，提高治療效果。

［1］Ammori BJ，Ayiomamitis GD.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy and distal pancreatectomy:a UK experience and a systematic review of the literature［J］.Surg Endosc，2011，25(7):2084-2099.

［2］盧榜裕，李建軍，黃玉斌.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)［J］.中華消化外科雜志，2007，6(6):465-468.

［3］Giulianotti PC，Coratti A，Angelini M，et al.Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital［J］.Arch Surg，2003，138(7):777-784.