萬(wàn)曉霞，郭 莉

（鄂州市中心醫(yī)院 心胸外科，湖北 鄂州 436000）

泌尿系結(jié)石（urolithiasis）是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，是一種全球性疾病，人群患病率為1%～5%。由于泌尿系結(jié)石復(fù)雜多變，針對(duì)不同的病例，采用不同的治療方法，如藥物治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)等。然而，治療后易復(fù)發(fā)，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，如何通過(guò)臨床治療和護(hù)理以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，成為研究熱點(diǎn)[1-2]。近年來(lái)，有不少相關(guān)研究將臨床路徑應(yīng)用于泌尿系結(jié)石患者的護(hù)理中，結(jié)果顯示臨床路徑降低了住院費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間；降低了患者的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率；提高了健康教育效果[3-6]。本研究旨在評(píng)價(jià)臨床路徑在泌尿系結(jié)石患者中健康教育的效果，對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中，與泌尿系結(jié)石和臨床路徑相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為泌尿系結(jié)石患者；（2）研究設(shè)計(jì)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，臨床路徑組采用臨床路徑方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）每組病例數(shù)量報(bào)告不全；（2）原始數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化應(yīng)用；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)定義不準(zhǔn)確或者模糊而造成分類(lèi)錯(cuò)誤；（4）重復(fù)發(fā)表文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“尿結(jié)石”、“臨床路徑”為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)時(shí)間到2013年7月。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立閱讀每篇文獻(xiàn)，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，然后統(tǒng)一進(jìn)行資料提取，包括各項(xiàng)研究的基本情況，如題目、研究類(lèi)型、作者和發(fā)表年份等；臨床路徑組和對(duì)照組的樣本量；評(píng)價(jià)指標(biāo)等。運(yùn)用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏情況、盲法、是否采用意向治療（intention to treat，ITT）分析、退出以及失訪(fǎng)等進(jìn)行Jadad評(píng)分；計(jì)分為1～5分，其1～2分的研究為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。然后交叉核對(duì)，若存在分歧，則通過(guò)討論或者由第3名研究者協(xié)助決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Stata 11.0進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.10則認(rèn)為數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進(jìn)行分析；若P≤0.10，則認(rèn)為數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行分析。對(duì)于二分類(lèi)變量，選擇OR值及其95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行合并，得到其綜合效應(yīng)值；對(duì)于計(jì)量資料，選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示其綜合效應(yīng)值，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析，進(jìn)而采用漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)描述 通過(guò)搜索數(shù)據(jù)庫(kù)初步獲得文獻(xiàn)38篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)26篇[4-29]。26項(xiàng)研究共4 807例患者，臨床路徑組2 333例，對(duì)照組2 474例。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 26項(xiàng)研究均采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，但是沒(méi)有報(bào)告具體的分組方法，沒(méi)有提到盲法，也沒(méi)有提到退出失訪(fǎng)情況和是否采用ITT分析，除了 4 項(xiàng)研究外[5，10－11，22]，其他 22 項(xiàng)研究均對(duì)兩組患者進(jìn)行了可比性分析（P＞0.05），Jadad計(jì)分均低于3分，屬于低質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度 21項(xiàng)研究[4－24]將護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度做為評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是其中4項(xiàng)研究[21－24]的滿(mǎn)意度指標(biāo)的計(jì)算方法與其他17項(xiàng)研究[4－20]的不同，因而僅對(duì)這17項(xiàng)研究[4－20]的滿(mǎn)意度進(jìn)行合并。共納入研究對(duì)象3 693例，其中臨床路徑組1 832例，對(duì)照組1 861例。由于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＞0.10,I2=28.9%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護(hù)理法比較，能提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度（OR=3.15，95%CI:2.43～4.08），見(jiàn)圖 1。

圖1 臨床路徑組與對(duì)照組護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度的比較

2.3.2 健康教育達(dá)標(biāo)率 7 項(xiàng)研究[6－7，17－21]將健康教育達(dá)標(biāo)率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共納入研究對(duì)象1 643例，其中臨床路徑組822例，對(duì)照組821例。由于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＞0.10,I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護(hù)理法比較，能提高患者健康教育達(dá)標(biāo)率（OR=4.03，95%CI：2.68～6.07），見(jiàn)圖 2。

圖2 臨床路徑組與對(duì)照組健康教育達(dá)標(biāo)率的比較

2.3.3 健康知識(shí)評(píng)分 10項(xiàng)研究[4,12－16,23－26]將健康知識(shí)評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中有 6 項(xiàng)研究[4,12－14,25－26]的健康知識(shí)評(píng)分滿(mǎn)分為30分，納入研究對(duì)象489例，臨床路徑組245例，對(duì)照組244例；另外有4項(xiàng)研究[15－16,23－24]的健康知識(shí)評(píng)分滿(mǎn)分為 100 分，納入研究對(duì)象223例，臨床路徑組115例,對(duì)照組108例。由于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.10，I12=85.5%，I22=92.7%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護(hù)理法比較，能提高患者健康知識(shí)評(píng)分（SMD1=1.46，95%CI:0.93～2.00；SMD2=3.33，95%CI:1.76～4.90），見(jiàn)圖 3、圖 4。

圖3 臨床路徑組與對(duì)照組健康知識(shí)評(píng)分（滿(mǎn)分30分）的比較

圖4 臨床路徑組與對(duì)照組健康知識(shí)評(píng)分（滿(mǎn)分100分）的比較

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 5 項(xiàng)研究[5，8，21，24，28]將并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入研究對(duì)象973例，其中臨床路徑組506例，對(duì)照組467例；由于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.10,I2=55.9%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示臨床路徑法與常規(guī)護(hù)理法比較，能降低并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.53），但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：0.32～0.86），見(jiàn)圖 5。

圖5 臨床路徑組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3.5 結(jié)石清除率 6 項(xiàng)研究[5－6，22，26，28－29]將結(jié)石清除率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入研究對(duì)象1 429例，其中臨床路徑組673例，對(duì)照組756例；由于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＞0.10,I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示臨床路徑法與常規(guī)護(hù)理法比較，能提高結(jié)石清除率（OR=1.91，95%CI：1.27～2.88），見(jiàn)圖 6。

圖6 臨床路徑組與對(duì)照組結(jié)石清除率的比較

2.4 敏感性分析 對(duì)于健康知識(shí)評(píng)分的2個(gè)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率，分別使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，健康知識(shí)評(píng)分（滿(mǎn)分30分）的合并值SMD=1.32（95%CI：1.12～1.52），健康知識(shí)評(píng)分（滿(mǎn)分 100 分）的合并值 SMD=2.24（95%CI：1.89～2.60），并發(fā)癥發(fā)生率的合并值 OR=0.40（95%CI：0.15～1.04），與使用隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果比較后，可見(jiàn)這兩種模型的結(jié)果基本一致,提示本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較高,結(jié)論可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析 漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度、并發(fā)癥發(fā)病率、結(jié)石清除率存在一定的發(fā)表偏倚，而健康教育達(dá)標(biāo)率和健康知識(shí)評(píng)分不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 臨床路徑效果分析 臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[30]。臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性、多專(zhuān)業(yè)合作性和結(jié)果可測(cè)量性等特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中應(yīng)用最廣的醫(yī)療管理模式[31]。Meta分析對(duì)具有相同研究目的、相互獨(dú)立的多個(gè)研究定量地進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)，可以提高統(tǒng)計(jì)功效。

Meta分析結(jié)果顯示：臨床路徑組的患者在護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度、健康教育達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等方面均優(yōu)于對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理法）患者。臨床路徑的實(shí)施對(duì)于護(hù)士工作的責(zé)任感和積極性有很大的促進(jìn)作用，在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士有計(jì)劃性、有預(yù)見(jiàn)性、主動(dòng)地進(jìn)行護(hù)理工作以及健康教育，提高了護(hù)士的工作效率和積極性[32]。同時(shí)，臨床路徑是根據(jù)不同患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，增加了患者和護(hù)士的溝通和了解，使護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量得到提高，從而提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。另外，臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，在疾病的不同階段，適時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，避免了機(jī)械式的健康教育內(nèi)容分和方法，使臨床路徑組在健康教育達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，提高了健康教育的質(zhì)量和效果[33]。臨床路徑的實(shí)施使護(hù)理質(zhì)量得到提高，增加了患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員工作監(jiān)督的透明性；患者對(duì)于疾病護(hù)理、預(yù)防、飲食、出院注意事項(xiàng)等知識(shí)掌握的較好，也有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高結(jié)石清除率[5，8]。

3.2 敏感性分析 在本次研究中，護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度、健康教育達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標(biāo)異質(zhì)性低，對(duì)于異質(zhì)性高的健康知識(shí)評(píng)分指標(biāo)采用敏感性分析，隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型的結(jié)果為發(fā)生明顯變化，提示本研究結(jié)果的可信度較高。異質(zhì)性的存在可能由于研究設(shè)計(jì)、樣本量大小以及其他的一些混雜因素所致[34]。

3.3 發(fā)表偏倚分析 對(duì)于發(fā)表偏倚，漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度、并發(fā)癥發(fā)病率、結(jié)石清除率存在一定的發(fā)表偏倚，而健康教育達(dá)標(biāo)率和健康知識(shí)評(píng)分不存在發(fā)表偏倚。發(fā)表偏倚最主要的原因是陰性結(jié)果文章發(fā)表困難；方法學(xué)的質(zhì)量不高、臨床路徑組和對(duì)照組基線(xiàn)資料的差異以及弄虛作假等因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)表偏倚[35-36]。本研究?jī)H對(duì)國(guó)內(nèi)主要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，無(wú)法得到陰性結(jié)果文章；在納入的26項(xiàng)研究中，其Jadad評(píng)分偏低，都會(huì)對(duì)結(jié)果的真實(shí)性造成影響。

4 結(jié)論

臨床路徑應(yīng)用于泌尿系結(jié)石患者中健康教育的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理法，但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，以及Meta分析自身具有的局限性，需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為今后的循證提供更好的證據(jù)。

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