濮益琴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，江蘇 南京 210029）

惡性血液病（hematologic malignancy，HM）（如白血病、淋巴瘤等）是造血系統(tǒng)惡性疾病，是威脅人類生命最嚴(yán)重的疾病之一。由于飽受疾病的折磨，加上昂貴的治療費(fèi)用、治愈希望渺茫，HM患者疾病終末期患者發(fā)生自殺時有發(fā)生。但處于疾病治療緩解期、且完全有治愈可能的HM患者，選擇自殺這種方式來結(jié)束生命，值得深思。筆者回顧我院9例HM處于疾病治療緩解期患者自殺事件，分析其自殺原因，探討護(hù)理干預(yù)策略，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月—2013年2月,因確診惡性血液病發(fā)生自殺行為患者9例,男6例,女3例；年齡21～81歲，平均44歲。臨床上這9例患者均處于疾病治療的緩解期，9例患者的一般資料見表1。

表1 9例惡性血液病自殺患者一般資料

1.2 結(jié)果 9例自殺患者中3例死亡，例8患者全身多處骨折，例6、例9患者腕部受傷，例2、例3患者服農(nóng)藥后，經(jīng)洗胃治療后未留下服毒相關(guān)并發(fā)癥，例5患者在家自縊時被家人及時發(fā)現(xiàn)而阻止。

2 自殺原因分析

2.1 負(fù)性心理素質(zhì)及個性因素 HM是造血系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病率低，惡性程度高，預(yù)后差。由于對HM缺乏正確的認(rèn)識，患者無法接受殘酷的現(xiàn)實(shí)，將從影視節(jié)目中看到的關(guān)于白血病的情況聯(lián)系到自己身上，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼或絕望等反應(yīng)[1]。開放、外向的人，可能主動尋找支持來疏解自身壓力，但這9例自殺患者平時就表現(xiàn)為性格內(nèi)向、少言寡語。例7為初診的慢性粒細(xì)胞白血病患者，住院后聽到醫(yī)生和家人的談話，當(dāng)天就從病房跳樓自殺；例8為1名剛從工作崗位退休的中學(xué)老師，患病后反復(fù)嘮叨“自己一心向善,桃李滿天下,怎么會得惡性淋巴瘤？”。雖然其疾病預(yù)后和家庭支持均良好，但她還是選擇在第2個療程住院的當(dāng)天夜里跳樓自殺。

2.2 生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 HM發(fā)病時，常表現(xiàn)為貧血、出血和反復(fù)高熱，伴隨軀體功能減退和自理能力下降。尤其是白血病患者，首次誘導(dǎo)化療劑量大，導(dǎo)致各種身體不適癥狀，如頻繁的惡心、嘔吐、進(jìn)食極差，患者覺得生不如死。化療結(jié)束進(jìn)入骨髓抑制期，出現(xiàn)更嚴(yán)重的貧血、出血、全身多處感染和極度乏力，給患者造成難以忍受的精神及肉體上的痛苦，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。有時候，聽聞同室病友治療過程不順利，或者目睹同病室病友搶救和死亡的全部過程，都給患者內(nèi)心帶來極度恐懼和治療無望感。

例6為剛?cè)朐旱?1歲老人，平時個性相當(dāng)好強(qiáng)，因看到鄰病床的難治性淋巴瘤患者全身轉(zhuǎn)移疼痛難忍的慘狀，預(yù)感到自己將來的命運(yùn)也如此，想要盡快解脫，選擇了用水果刀割腕自殺。由于疾病和個體差異，治療反應(yīng)也不盡相同，例1患者首次誘導(dǎo)化療過程極其不順利，化療結(jié)束后嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏并發(fā)反復(fù)感染，最后真菌感染以致腳趾頭潰爛而切除。當(dāng)?shù)?個療程的化療剛開始，上一次的痛苦歷程就使她覺得無法再堅(jiān)持，選擇跳樓棄世。

2.3 經(jīng)濟(jì)、家庭支持不良 HM病情反復(fù)，治療費(fèi)用巨大，治療效果卻不確定。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未完全覆蓋，龐大的醫(yī)療費(fèi)用仍是患者和家屬必須面對的現(xiàn)實(shí)問題[1]。巨額醫(yī)療費(fèi)用使得家庭負(fù)債過重，產(chǎn)生家庭矛盾，患者為了不拖累家人，選擇自殺以求解脫。例2、例5患者均年僅27歲，在干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響與配偶的夫妻性生活，加之配偶均在移植成功后不辭而別，患者失去繼續(xù)活下去的勇氣，選擇了死亡。同樣，例3患者患有完全可以治愈的霍奇金淋巴瘤，也是在妻子離開后，服毒自殺。例4患者因其父母冷漠相對，并且拒絕通知國外的二兒子來做HLA配型，使其萬念俱灰，切腹自殺身亡。

3 護(hù)理對策

3.1 全面評估自殺風(fēng)險(xiǎn) 這是預(yù)防自殺的重要環(huán)節(jié)。本組9例患者均處于疾病緩解期，6例患者選擇在第1、第2療程（屬于疾病初期）自殺，提示評估對象除了疾病終末期患者，也應(yīng)關(guān)注疾病初期和緩解期患者。9例患者中，6例為青壯年男性患者，可能與年輕男性在家庭、社會中所擔(dān)負(fù)的責(zé)任較大、承受壓力較高有關(guān)[2]?；仡?例患者資料認(rèn)為：首次治療過程是否順利、治療費(fèi)用的來源、患者的性格、家庭支持狀況均是評估自殺的相關(guān)高危因素；此外，對接診轉(zhuǎn)院治療HM患者，更要關(guān)注其轉(zhuǎn)診的原因和目前的心理問題。本組的例1、例4患者，由于透露了自殺的念頭，工作人員高度警惕，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，幾次自殺未遂，最后選擇轉(zhuǎn)到另外一家醫(yī)院住院后自殺身亡。通過評估，對有自殺高風(fēng)險(xiǎn)者保持高度警惕性，做好床頭交接班，將患者安置在最靠近護(hù)士站的病房，不讓患者單獨(dú)活動,與家屬做好溝通,并建議家屬陪伴。

3.2 加強(qiáng)安全管理 由于白天擦玻璃的工人將衛(wèi)生間窗戶“限位器”去除，例8患者凌晨選擇經(jīng)窗戶跳樓自殺；例2、例3患者是農(nóng)村患者，由于家屬缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使其獲得農(nóng)藥服毒自殺。住院患者水果刀成為自殺最便利的工具；例4患者欺騙護(hù)工說西瓜太大，請其代購長的水果刀后，切腹身亡。由此可見，加強(qiáng)安全保護(hù)措施，防止有患者獲得自殺途徑，降低獲得自殺工具的便利性，是預(yù)防的關(guān)鍵。預(yù)防措施包括：關(guān)閉通往樓頂平臺的通道；病區(qū)內(nèi)所有的窗戶全部安裝“限位器”，所有的窗戶完全拉開范圍不超過15 cm；在病房禁止有繩索及多余的電線等；病房廁所門安裝簡易鎖，即里面反鎖外面也能打開。實(shí)施所有安全措施時應(yīng)尊重患者，避免引起其反感和對抗情緒[3]。

3.3 注重心理護(hù)理 初診為HM時，除了關(guān)注疾病治療，還應(yīng)關(guān)注患者的心理。傾聽是一種重要方式，幫助患者宣泄，告訴他們，傷心、焦慮、恐懼、憤怒等反應(yīng)都是正常的。對于有自殺念頭者，可反問：如果連死都不怕，還害怕治療的痛苦嗎？告訴患者，不要害怕哭泣，眼淚不是軟弱的表現(xiàn)，它可以幫助釋放壓力。提醒他們，不理智行為可能會給家人和朋友帶來一輩子的陰影。幫助他們分析，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，本病存活率和臨床治愈率明顯提高，而他們正處在緩解期，治愈的希望很大，使其看到優(yōu)勢，樹立信心。幫助聯(lián)系心理醫(yī)生，向?qū)I(yè)人士尋助。

3.4 加強(qiáng)家庭和社會支持 HM病情重，治療周期長，龐大的醫(yī)療費(fèi)用是患者和家屬隨時必須面對的現(xiàn)實(shí)問題。對于自費(fèi)患者，科室盡量解決其生活上的困難，爭取減免部分治療費(fèi)用?；颊呋疾『?，社會交往較少，來自社會支持漸漸耗竭，由于化療后免疫功能急劇下降，為了減少交叉感染，又限制了陪護(hù)和探視者，患者最終的社會網(wǎng)絡(luò)僅限于家庭單元[4]。建議讓患者摯愛的親朋好友2～3人，經(jīng)常探視，讓他們做一些簡單的護(hù)理工作，讓患者及其家屬均有心理放松的機(jī)會。不能如例4患者那樣，家人的冷漠與拋棄，給了患者最后致命的一擊。研究表明[5]，雖然家人、朋友、同事的支持會讓患者感到溫暖，但來自醫(yī)護(hù)人員的鼓勵和支持更能增強(qiáng)患者信心，所以醫(yī)護(hù)人員在社會支持的力量中必須承擔(dān)重任。

3.5 合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 自殺作為一種醫(yī)院的突發(fā)事件，往往難以預(yù)料，常常會引起一些醫(yī)療糾紛。評估患者自殺傾向，與家屬簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書，以及對事情經(jīng)過的記錄，都是最好的法律依據(jù)。自殺事發(fā)后6 h之內(nèi)，必須完成護(hù)理文件記錄，防止由于醫(yī)患糾紛病歷被封存。提醒護(hù)士注意只要有人員傷亡，警察就會介入，在詢問護(hù)士做筆錄的過程中，護(hù)士的敘述必須與護(hù)理文件的內(nèi)容保持一致，防止涉嫌作偽證。另外，護(hù)士一定要提供最后一次巡視病房的時間,或最后一次看見患者的時間，而且必須有第三方證人，這就要求護(hù)士嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定巡視病房，這既是對患者負(fù)責(zé)，也是對自身的最好保護(hù)。本院曾有1名低年資的值班護(hù)士，在事發(fā)后警察錄口供時，除了哭泣，一問三不知，幸好有同病房的患者作證，才不致對醫(yī)院工作造成被動。

3.6 關(guān)注自殺未遂者 在自殺未遂患者的救治過程中，護(hù)士與當(dāng)事人接觸最早也最密切，24 h不間斷地監(jiān)護(hù)，觀察和處理患者危機(jī)反應(yīng)的機(jī)會較多[6]。此時，做到不歧視患者，幫助消除自殺未遂帶來的羞恥感，使其悲觀厭世情緒得到宣泄；幫助其理智面對現(xiàn)實(shí)，平靜接受治療。由于血液病容易出血、感染，對自殺產(chǎn)生的傷口及時止血，預(yù)防感染；對跳樓者，謹(jǐn)慎搬運(yùn)，防止二次受傷；事發(fā)后，給患者換藥時避免談及敏感話題，杜絕輿論造成新的心理壓力。

例9患者年僅21歲，割腕自殺被救后，不愿意再回到原科室治療，給予安排另一樓層住院治療。例8患者墜樓后,直接送到ICU搶救,平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房后，聲稱她在廁所內(nèi)看到窗外有人向她招手，所以才跳窗。囑咐工作人員姑且相信她的托辭，不要揭穿謊言，但也要注意患者是否真有“幻覺”產(chǎn)生。自殺未遂后第1年中(特別是在最初3個月內(nèi))，自殺致死的風(fēng)險(xiǎn)最高[7]。在這個階段，患者情緒不穩(wěn)定，對刺激尤其敏感，更需要保護(hù)和支持。

3.7 對自殺者家屬的心理援助 HM所帶來的痛苦與面對死亡的恐懼，家屬身心上的煎熬也決不亞于病患本身，他們承受著經(jīng)濟(jì)上、心理上、精神上的多重壓力[1]。親人選擇自殺遠(yuǎn)遠(yuǎn)超載了家屬能接受的范圍，面對家庭的連續(xù)變故，患者家屬自責(zé)、內(nèi)疚，甚至絕望，他們無法接受事實(shí)，情緒往往非常激動，伴隨著猜測、憤怒，企圖尋找出可以承擔(dān)惡果的人，醫(yī)護(hù)人員所當(dāng)其中會成為遷怒的對象。事發(fā)后，及時通知平時與患者家屬接觸機(jī)會多的管床主任到達(dá)現(xiàn)場與之溝通，減少矛盾的激化。

有時，家屬之間也會出現(xiàn)自責(zé)或責(zé)備其他家人的行為，注意及時調(diào)節(jié)。例8患者的兒子得知母親跳樓時，認(rèn)為是父親照顧不周，當(dāng)場與之打架。自殺身亡患者的尸體要妥善遮蓋，保持患者遺容，減少對家屬的惡性刺激，把家屬痛苦和不適降到最低限度。有些患者的家屬往往不愿意面對現(xiàn)實(shí)，遺憾、自責(zé)、自我封閉，有的甚至自殺或抑郁而終。他們是潛在的自殺高危人群，亟需社會給予足夠的心理關(guān)懷。

3.8 護(hù)理人員的心理疏導(dǎo) 自殺事件不僅給死者家屬帶來精神痛苦，同樣會給病房工作人員帶來應(yīng)激性創(chuàng)傷。盡管自殺事件有一定的積極面，如幫助護(hù)士獲得有益的經(jīng)驗(yàn)，在以后工作中可能更早地發(fā)現(xiàn)自殺先兆等，但自殺事件更多地是帶來了明顯的心理創(chuàng)傷[8]。如例8自殺事件的值班護(hù)士，在事發(fā)后幾天就遭到病區(qū)患者的投訴，因?yàn)樗狄拱鄷r每隔幾分鐘就巡視一遍病房，嚴(yán)重干擾患者夜間的休息。那位護(hù)士解釋，只要她一個人值班時，就會回想到上次值班時發(fā)生的事情，必須不停地巡視病房心中才有安全感。血液病患者普遍病情重，輸液、輸血等基礎(chǔ)治療量大，護(hù)士上班本來就疲憊不堪，經(jīng)歷過自殺事件的護(hù)理人員，更多地覺得自己的工作沒有任何價(jià)值，導(dǎo)致對這份工作厭倦而工作效率下降。調(diào)查顯示[8]，患者自殺事件發(fā)生后，護(hù)理人員認(rèn)為來自護(hù)士長或其他高級護(hù)理管理層的理解、支持，尤其重要，超過了對同事和家庭成員支持的期望。為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，利于今后的工作，事后調(diào)查很有必要，但管理人員在調(diào)查詢問過程中要注意方式、方法，避免采取懲罰的方式，以防進(jìn)一步加重病房護(hù)士心理創(chuàng)傷。護(hù)理管理人員應(yīng)讓一線護(hù)士知道，護(hù)士并非“超人”，在血液腫瘤這種高?？剖?，不是在任何時候都能夠預(yù)防自殺發(fā)生的[9]。

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