靳立巾，張 杰，賀 媛

（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科中心，天津 300162）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty,TKA）是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致關(guān)節(jié)損傷的主要手段，能幫助患者矯正畸形、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。但人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只給患者提供了改善功能的條件，要達(dá)到很好的術(shù)后恢復(fù)效果，術(shù)后的康復(fù)鍛煉和護(hù)理非常重要。如何提高患者對(duì)功能鍛煉的依從性，盡早促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，是臨床康復(fù)護(hù)理一直探討和研究的問(wèn)題。為此，本科室設(shè)計(jì)了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉督查表，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，其中單膝關(guān)節(jié)置換28例，雙膝關(guān)節(jié)置換2例，男8例，女22例，年齡50～72（66.51±4.54）歲，其中骨關(guān)節(jié)炎 28 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例。觀察組30例，其中單膝關(guān)節(jié)置換27例，雙膝關(guān)節(jié)置換3例，男7例，女23例，年齡49～69（65.52±5.83）歲，其中骨關(guān)節(jié)炎 27 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。兩組患者性別、年齡、假體的選擇及手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后均采用硬膜外麻醉并應(yīng)用止痛泵及注射用帕瑞昔布鈉40 mg每天靜脈滴注，連續(xù)3～5 d，平均術(shù)后14 d拆線出院。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 對(duì)照組 住院期間予常規(guī)治療與護(hù)理，進(jìn)行健康指導(dǎo)（包括入院宣教、膝關(guān)節(jié)疾患知識(shí)、術(shù)前、術(shù)后健康指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防），發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)1份，為方便患者和家屬理解，健康指導(dǎo)手冊(cè)圖文并茂，出院后半個(gè)月、1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪1次，并囑其1、3、6個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，將隨訪情況登記在醫(yī)院制式的 《出院隨訪記錄本》上。本科室成立功能鍛煉小組，由2名責(zé)任護(hù)士組成，專門負(fù)責(zé)患者功能鍛煉、隨訪及復(fù)診記錄等工作。

1.2.1.2 觀察組 除給予常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理骨干設(shè)計(jì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉督查表（簡(jiǎn)表見(jiàn)表1），設(shè)計(jì)后的功能鍛煉督查表經(jīng)2名副主任醫(yī)師及以上職稱骨科專家 （本科室主任和骨科中心主任）審查后確定,并將督查表發(fā)放給患者1份,囑其按表格內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，另外由專門負(fù)責(zé)功能鍛煉指導(dǎo)的責(zé)任護(hù)士留存1份，督促患者鍛煉后記錄并存檔，2個(gè)月后的功能鍛煉繼續(xù)實(shí)施30～60 d的功能鍛煉方法。住院期間的功能鍛煉主要由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與患者溝通指導(dǎo)鍛煉，患者每日完成督查表內(nèi)規(guī)定項(xiàng)目后由責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)寫(xiě)上鍛煉項(xiàng)目代碼并簽名，每個(gè)階段的鍛煉項(xiàng)目必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理人員的督導(dǎo)情況和患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握及實(shí)際康復(fù)效果2方面隨時(shí)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。出院后功能鍛煉由責(zé)任護(hù)士在出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解示范，不明白的隨時(shí)提問(wèn)，直到明白為止，患者出院當(dāng)日，由醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 （Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評(píng)分），囑患者按督查表的內(nèi)容繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，出院后責(zé)任護(hù)士電話隨訪1次/d，督導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，每日完成督查表內(nèi)規(guī)定項(xiàng)目后由責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)寫(xiě)上鍛煉項(xiàng)目代碼并簽名，每個(gè)階段的鍛煉項(xiàng)目必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，2個(gè)月后根據(jù)患者情況酌情增減隨訪次數(shù)，出院后第0.5、第1、第3、第6個(gè)月末來(lái)醫(yī)院門診復(fù)診，由責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查患者功能鍛煉完成情況。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能鍛煉督查表

1.2.2 人工膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用膝關(guān)節(jié)HSS關(guān)節(jié)評(píng)分[1]評(píng)價(jià)置換膝關(guān)節(jié)的康復(fù)程度，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分及8個(gè)減分項(xiàng)目。HSS標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差，分值越高，康復(fù)效果越好。分別在出院當(dāng)日、術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)由同一位醫(yī)師及同一位護(hù)士進(jìn)行膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，出院前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)比較觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同時(shí)間段兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（±S,分）

表2 不同時(shí)間段兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（±S,分）

組別 n 出院前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 30 61.75±3.24 75.53±4.17 83.12±4.09對(duì)照組 30 62.04±2.97 69.77±3.81 76.54±4.58 t 0.391 7.182 5.288 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 功能鍛煉督查表有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù) 目前臨床上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉多采取口頭宣教和發(fā)放健康宣教手冊(cè)，醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)囑，沒(méi)有量化的完成指標(biāo)，影響了理想的術(shù)后功能恢復(fù)效果。功能鍛煉督查表的應(yīng)用，將健康宣教內(nèi)容落實(shí)到有文字記錄，并有護(hù)士長(zhǎng)督查的表格中，將健康宣教內(nèi)容相對(duì)量化，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，護(hù)士在患者床旁的時(shí)間增多[2]，與患者的溝通增多，主動(dòng)指導(dǎo)患者從早期就開(kāi)始主動(dòng)的鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)和代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)的自身修復(fù)[3]。術(shù)后第1天即開(kāi)始功能鍛煉，刺激血管及肌肉組織擴(kuò)張，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的靜脈回流，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連，是膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要前提[4]。護(hù)士按功能鍛煉督查表每日督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使患者從過(guò)去的被動(dòng)接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在主動(dòng)積極參與配合治療，提高了患者自我管理的能力和對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性，患者康復(fù)鍛煉完成后護(hù)士按時(shí)執(zhí)行簽名并記錄，護(hù)士長(zhǎng)每日查房根據(jù)患者康復(fù)鍛煉程度，評(píng)價(jià)每天的護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出，并加以糾正，確保了康復(fù)鍛煉的效果。

3.2 功能鍛煉督查表提高了出院后家庭護(hù)理的效果，有利于膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因住院時(shí)間短，患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)、鍛煉的方法和鍛煉的強(qiáng)度缺乏了解，從而影響了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。對(duì)照組雖然也發(fā)了健康宣教手冊(cè)，但出院后缺乏護(hù)士的連續(xù)性指導(dǎo)，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分明顯低于觀察組。觀察組制定的功能鍛煉督查表，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真講解示范，出院后通過(guò)電話隨訪按督查表的內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)，定期復(fù)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查患者功能鍛煉完成情況，對(duì)患者的康復(fù)鍛煉采取正確的連續(xù)性指導(dǎo)，避免了患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)康復(fù)鍛煉脫節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)不到位的現(xiàn)象，解決了院外護(hù)理不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。功能鍛煉督查表有明確的時(shí)間和在此時(shí)間內(nèi)應(yīng)完成的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，避免了患者及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的盲目性，通過(guò)隨訪，護(hù)士及時(shí)了解患者功能鍛煉的情況并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，督導(dǎo)患者按時(shí)完成規(guī)定項(xiàng)目，定期檢查并評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及全身情況，增強(qiáng)了康復(fù)鍛煉的有效性。護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)[4]。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1998:352.

[2]王輝艷.管床評(píng)分表在責(zé)任制護(hù)理實(shí)施中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(10)：4－5.

[3]梁曉燕,趙 彥,范麗娟,等.加速康復(fù)外科在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(12B)：28－30.

[4]唐土入,周雪琴,李 穎.院外延續(xù)護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活能力的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27（10B）：1529－1537.