付 倩，程惠玲

（荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門448000）

品管圈是同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動所組成的小組。這些小組作為全面品質(zhì)管理活動的一環(huán)，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用各種統(tǒng)計工具，以全員參加的方式不斷進行維護和改善自己工作現(xiàn)場的活動，該活動稱為品管圈活動（quality control circle,QCC）[1]。 心血管內(nèi)科以老年患者居多，由于老年患者生理功能下降，受疾病的影響，在住院期間發(fā)生跌倒的危險性明顯增高，在一定程度上威脅患者安全，增加醫(yī)療成本，影響醫(yī)患關系和諧。2011年初，衛(wèi)生部下發(fā)了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》，其中將醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度作為患者安全類指標之一，以此來促進醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化[2]。2012年7月，我科針對住院患者屢次發(fā)生跌倒的現(xiàn)狀，采用品管圈方法實施質(zhì)量改進，取得滿意效果，報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 2012年7月，心內(nèi)科10名護理人員自發(fā)成立品管圈小組，其中副主任護師1名，主管護師1名，護師4名，護士4名；學歷為碩士1名,本科7名，?？?名；平均年齡27.6歲。通過自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出護士長擔任圈長，1名主管護師擔任副圈長，1名護師擔任秘書。通過QQ、微信平臺以及公休座談等方式，發(fā)動全體護士共同參與科室活動。選定“心月圈”為本次品管圈圈名，圈徽中5顆星代表我科的“五心服務”，星星圍繞著月亮呈現(xiàn)了護士每天守護著患者的場景，借 “群星閃耀”、“星星之火可以燎原”之意預示著團隊充滿希望和凝聚力。取“心月圈”之名代表做好品管圈活動是“心中的夢”。

1.2 選定主題 經(jīng)過收集全體護士和患者的意見、想法，運用頭腦風暴法，列出5個主題，10名圈員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進行評估，每項按5、3、1分進行評分[3]。分數(shù)最高（18.4分）者“降低住院患者跌倒發(fā)生率”為本次品管圈活動主題，該主題在上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面的評分分別為 5.0、5.0、5.0、3.4分。

1.3 現(xiàn)況把握

1.3.1 選取2010年7月—2012年6月，《住院患者意外事件危險因素評估監(jiān)控表》評分≥4分的住院患者614例。發(fā)生跌倒19例（占3%），19例中正在使用降壓藥11例，使用利尿劑5例，使用鎮(zhèn)靜催眠劑2例，同時服用此3種藥1例；0:01—7:00發(fā)生跌倒9例，7:01—14:00發(fā)生跌倒3例，14:01—17:00發(fā)生跌倒2例，17:01—0:00發(fā)生跌倒5例；頭暈倒下5例，地面濕、光線暗致滑倒1例，體位改變眼前發(fā)黑未站穩(wěn)3例，肢體乏力倒地2例，從椅上滑落到地面2例，病情變化失去平衡跌倒6例；造成軟組織損傷局部紅腫8例，燙傷1例，頭部皮膚損傷2例，腕部骨折2例，腰椎壓縮性骨折1例，股骨骨折1例，未檢查出損傷4例。

1.3.2 利用“魚骨圖”形式，收集造成患者跌倒的各種可能原因，包括以下5方面。（1）人：高齡患者多，夜間發(fā)病率高；患者遵醫(yī)行為差，多無家屬陪護；醫(yī)務人員安全防范意識淡薄。（2）藥物：使用降壓藥、降糖藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、緩瀉劑。（3）材料：病床無床欄；病服不合身；鞋子不防滑。（4）環(huán)境：地面不防滑；衛(wèi)生間無防滑墊；照明不充分；無警示標識。（5）管理因素：宣教不到位；高危人群未掛標識；巡視不及時；無預防跌倒流程[4]。通過自行設計原因查檢表，分析造成患者跌倒的現(xiàn)狀。由圈長和副圈長收集2010年7月—2012年6月《住院患者意外事件危險因素評估監(jiān)控表》評分≥4分的住院患者614例，分析容易造成跌倒的原因，詳見表1。

表1 造成患者跌倒的原因統(tǒng)計表

1.4 目標設定 目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）[3]。本次品管圈活動的圈能力為 68%（3.4/5.0），根據(jù) 80／20 原則，從表 1 中可知老年患者多，高風險藥物廣泛使用，護士防范能力不足，心血管疾病夜間發(fā)病率高是本次活動需要改善的重點問題，這4個重點問題所占百分比的累計百分比為84.6%,故本次活動的目標值＝3.0%－（3.0%×68.0%×84.5%）＝1.3%。

1.5 原因解析 目標明確后，全體圈員對改善重點項目展開頭腦風暴法，得出造成患者跌倒的原因包括：住院患者老年人多；跌倒高風險藥物（如降壓藥、降糖藥、利尿劑等）在科室廣泛使用；護理人員對跌倒風險評估、宣教和防范能力不足；病房防跌倒、防墜床的基礎設施缺乏，如走廊無扶手、地板不防滑、病床無床欄等；患者依從性不夠，多數(shù)患者無陪護、病程長、家庭照護能力不足[5]。圈員將所有原因進行評分，按80／20原則選定要因[6]。接下來進行2周的真因驗證,找出實際造成患者跌倒的真因為：老年患者多，高風險藥物廣泛使用，護士防范能力不足，心血管疾病夜間發(fā)病率高4個方面。

1.6 實施對策

1.6.1 鼓勵老年患者進行有規(guī)律的活動和功能鍛煉，提供個性化、人性化的服務。功能鍛煉能增強肌肉的力量、柔韌性、平衡力、靈活性，老年患者由于病情復雜、骨質(zhì)疏松等因素，常產(chǎn)生焦慮、沮喪、自卑感，部分患者因曾經(jīng)跌倒或險些跌倒而不愿下床活動。針對其不良心理狀態(tài)，護士要耐心安慰，做好解釋工作，給予心理疏導，支持鼓勵幫助患者，主動詢問患者所需，避免患者因怕麻煩他人而導致跌倒事件發(fā)生。幫助患者合理使用助行器、輪椅等，但需要反復強調(diào)活動與功能鍛煉必須有陪人和護士的共同參與。經(jīng)過全體圈員討論，將老年病護理定為我科的優(yōu)質(zhì)護理服務特色，并制定了相應的老年病護理常規(guī)。老年患者夜尿多，家屬精力和體力有限，疏于照顧，跌倒常發(fā)生在夜間。故要求護士夜間巡視病房使用手電筒，為老年患者床邊放置尿壺。對一級護理的患者巡視1次/h，在22：00，6：00為患者定時倒尿，特殊情況進行交接班。護士長每月考核護士對專科護理掌握的情況，每晨檢查措施落實情況，對護士提問患者“十知道”，評價護士的執(zhí)行力和患者的依從性。對措施進行護士長—質(zhì)控組長—責任護士三級質(zhì)量控制。

1.6.2 合理安排服藥時間，實施規(guī)范性、安全性的藥品管理。護士全面了解新入院患者的病情、既往史、用藥史，密切觀察生命體征，合理安排服藥時間。如利尿劑盡量在白天服用；使用降壓、降糖、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物，告知患者及家屬觀察藥物的不良反應，并為每一位患者建立服藥手冊。服藥手冊由醫(yī)生填寫藥名、劑量、用法、服藥時間，另附有健康教育知識。患者在住院期間，由科內(nèi)統(tǒng)一發(fā)放口服藥，時間定為7:00、12:00、19:00，鎮(zhèn)靜安眠藥為 21:00，特殊情況在口服藥治療單上注明并交班。在發(fā)藥時間段增加人員排班，使護士能落實口服藥 “發(fā)藥到手、看服到口”。針對心血管內(nèi)科高風險藥物廣泛使用這一現(xiàn)狀，將藥物按照作用性質(zhì)、危險程度進行分類,制定了“藥品風險目錄”。降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑定為高風險藥物[7]，在科內(nèi)組織護理人員進行培訓，要求護士掌握科室常用跌倒風險藥物種類和性質(zhì)。藥物知識納入每月業(yè)務學習考試內(nèi)容之一。建立藥物閱讀手冊，組織大家學習臨床新藥、特殊用藥，閱讀后簽名。藥品做到分類放置、標識醒目、定期檢查清點。每月組織2次健康教育講座，采用宣傳冊、講座等方式對患者及家屬進行用藥知識宣教，使其參與患者安全用藥管理[8]。

1.6.3 改善住院環(huán)境,加強安全宣教,規(guī)范各種制度、細化各項流程，提高護士防范能力。由于病房防跌倒的基礎設施缺乏，圈組與制作商進行溝通，制作防跌倒的圖片、畫冊等警示標識。在衛(wèi)生間緊急呼叫器旁粘貼醒目的標識，在床尾懸掛防跌倒、防墜床標識，在衛(wèi)生間易滑倒的地方粘貼“小心地滑”和“小心臺階”標識。病區(qū)保持地面清潔干燥，無積水，在衛(wèi)生間、開水房放置防滑墊。配備夜間照明設施，開水瓶放于固定位置，呼叫器放于患者伸手可及處，患者常用之物放在床頭柜，避免患者因彎腰取物而發(fā)生跌倒。固定好床腿剎車，醫(yī)療設備如電源線、監(jiān)護線妥善固定。針對老年患者記憶差、安全防范意識缺乏的特點，我科開展了每日溫馨廣播，廣播內(nèi)容以指導患者如何預防跌倒、保證安全為主。指定護士在7:30、14:30、19:30進行廣播，通過反復有效地宣教，使患者感到親切和溫暖，護理工作質(zhì)量和滿意度得到提高。在活動期間，全體圈員收集跌倒相關文獻，制定跌倒的應急處理上報流程、跌倒預防措施、患者安全管理制度和夜間巡視流程，組織理論培訓5次，共10學時；組織情景模擬訓練2次，共3學時；開展經(jīng)驗交流會3次，共6學時。護士長每月考核護士對培訓內(nèi)容的掌握情況，并進行現(xiàn)場質(zhì)控。

1.6.4 對高危人群進行全面的評估、預防及監(jiān)控，加強夜間巡視和病情觀察。使用《住院患者意外事件危險因素評估監(jiān)控表》，內(nèi)容包括遵醫(yī)行為、跌倒史、意識、視力、情緒、肢體活動、年齡、生活自理能力，是否有頭暈癥狀，是否使用利尿、降壓、降糖、鎮(zhèn)靜等藥物，有無家屬陪伴?；颊呷朐汉笥墒自\護士對其入院評估的同時進行危險因素評估，≥4分為高危人群，制定防范措施[9]。預防措施從患者穿衣、穿鞋、行走、如廁、沐浴服藥等細節(jié)進行教育。使用警示標識，警示護理人員、患者及陪護在該患者活動時應給予協(xié)助或勸告。對昏迷、煩躁、偏癱、年老體弱的患者，安裝床欄。告知患者穿合適的褲子、防滑鞋，用濕拖把拖地后避免不必要的走動。沐浴時有人協(xié)助，睡覺時要將護欄拉起，離床活動時必須有人陪護，如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、步態(tài)不穩(wěn)時立即原地坐下或靠墻呼叫他人幫助。指導患者服用降壓藥、安眠藥后最好臥床休息,改變體位時動作宜慢,生活起居做到3個30 s，即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。護士在教育指導時應注意患者的個體差異,生理、心理狀況,配合能力，減少盲目性和被動性。由于心血管疾病夜間發(fā)病率高，護士要及時巡視病房，對病情變化有預見性，不僅要從思想上引起重視，還要認真學習專業(yè)知識，不放過任何微小的環(huán)節(jié)?？苾?nèi)建立健全預防跌倒的組織管理體系,應用PDCA循環(huán)理論進行管理[10]。制定“跌倒監(jiān)控表”，首診護士進行評估后落實宣教、標識、防范、登記，每周安排專人檢查，凡危險因素評分≥4分的患者，首診護士必須填寫“跌倒危險病例登記表”，1周內(nèi)由品管圈活動小組成員再次評估，檢查防范措施是否適當并給予建議，出院時評價、反饋并收集資料。護士長每周也參與監(jiān)控管理，每月組織討論。每天晨會交接班時，護士長帶領護士落實危重病24 h床邊查房，考核包干護士對患者病情掌握的同時，對前一天的工作進行講評，提出指導意見。通過查房護士重視并落實夜間巡視和病情觀察，提高護理人員的專科水平、評判性思維和應急處理能力。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 2012年7月—2013年6月實施品管圈活動后，護理人員及患者對跌倒的風險防范意識加強，發(fā)生1例跌倒事件，跌倒發(fā)生率從實施前（2010年7月—2012年6月）的3%下降到0.2%，見表2。

表2 開展品管圈活動前后有形成果比較(例，%)

2.2 無形成果 實施品管圈活動前后，每名圈員就品管方法的運用、科研寫作能力、溝通能力、成就感、專科知識水平、安全防范意識、發(fā)現(xiàn)問題能力7個方面，按每項5、3、1分進行評分，計算平均分，活動前上述項目的平均分為 1.3、3.0、2.5、2.6、2.3、1.9、2.6分， 活動后分別提高到 4.6、4.0、4.2、4.0、4.5、4.4、4.2分。所有指標都有不同程度的提高。尤其是品管方法的運用和安全防范意識兩方面提高最明顯。

3 討論

保護住院患者的安全，預防跌倒是醫(yī)院每一位工作人員及家屬共同關注的問題。跌倒不僅對患者造成生理、心理的傷害，還可能延長住院時間，給醫(yī)院帶來不良影響。品管圈活動作為實施護理質(zhì)量改進的一種方法應用于護理質(zhì)量管理中，效果是令人滿意的[11]。本研究通過提供人性化的服務，合理安排服藥計劃，規(guī)范藥品管理，制定相應流程、制度，改善病區(qū)環(huán)境，加強安全宣教，建立健全的評估、預防及監(jiān)控體系，切實降低了住院患者跌倒發(fā)生率。品管圈活動作為一種科學的解決問題的方法，組長做表率并以鼓勵的方式邀請員工參與，加強與員工的溝通，傾聽他們的意見及想法，請他們提出或制定對自己約束與管理的方法，然后督促他們?nèi)嵭?，反而較容易獲得員工的認同與配合。品管圈活動在邀請患者、患者家屬、醫(yī)生共同參與的過程中提高了團隊意識。對圈員來說，感觸最深的是護士通過與患者的溝通，一個細節(jié)上的關注都能感動患者，拉進了護患之間的距離，同時也給護士的工作帶來了樂趣，滿足了個人成就感。另外，品管圈活動可以涉及多個領域包括?？谱o理、優(yōu)質(zhì)護理服務、人才培養(yǎng)等，開展品管圈活動提升了圈員的科研意識，為圈員提供了寫作素材，顧軍養(yǎng)等[12]提到品管圈活動需要圈員積極查閱大量文獻、翻看教科書尋找相關資料，并收集、計算活動前后的數(shù)據(jù)，為護理科研和論文的撰寫奠定了基礎。本次品管圈活動發(fā)生了1例患者跌倒事件，是由于患者頭暈所致，該患者新入院，因留取小便標本，而未及時服早晨降壓藥，發(fā)生病情變化跌倒致傷。這說明我們的管理制度還存在一些漏洞，還需要通過下一個品管圈活動查漏補缺，指引下一輪品管圈活動將在口服藥的管理和標本的采集和送檢中持續(xù)改進。

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