肖繼榮，丁永艷，李前方，楊 蓉，常 潔，劉 霞，黃晶晶

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院a.骨科；b.腫瘤科；c.胃腸外科；d.產(chǎn)科；e.泌尿外科；f.肛腸外科，湖北 荊州 434020）

患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 （patient controlled epidural analgesia，PCEA）是一種應(yīng)用于臨床疼痛治療的方法，具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥量少、血藥濃度維持恒定，可根據(jù)個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛藥的不同需求而設(shè)置用藥等優(yōu)點(diǎn)[1]，已廣泛應(yīng)用臨床術(shù)后疼痛的治療。但是在臨床應(yīng)用中常存在各種問(wèn)題，包括患者不了解自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵及導(dǎo)管的保護(hù)方法，護(hù)士關(guān)注度不夠及護(hù)理不規(guī)范導(dǎo)致自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫 （包括硬膜外導(dǎo)管脫出及硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵銜接處脫開(kāi)）。文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外導(dǎo)管脫出發(fā)生率為13.75%，硬膜外管與鎮(zhèn)痛泵銜接處脫開(kāi)發(fā)生率為12.50%[2]。2013年4月，為降低自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率，研究人員在術(shù)后留置自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管比較多的胃腸外科、肛腸外科、產(chǎn)科、泌尿外科、骨科組建了品管圈，開(kāi)展了品管圈活動(dòng),并取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年5月術(shù)后留置自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵的患者60例為開(kāi)展品管圈活動(dòng)前組，2013年7月術(shù)后留置自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵的患者62例為開(kāi)展品管圈活動(dòng)后組，對(duì)開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后的自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫發(fā)生率進(jìn)行比較。兩組患者在科室分布、性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉方式、術(shù)后疼痛評(píng)分、使用止痛劑情況、留置鎮(zhèn)痛泵天數(shù)、帶管道的數(shù)量等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈小組 小組成員共11名，由骨科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，麻醉科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員由9名醫(yī)生、護(hù)士組成。包括：胃腸外科1名、肛腸外科1名、產(chǎn)科1名、泌尿外科2名、骨科4名；其中副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士3名。采用頭腦風(fēng)暴的方法，選定圈名為“暢心圈”，圈徽由2個(gè)半環(huán)、醫(yī)護(hù)人員一雙勤勞的手和患者的一張笑臉組成。其寓意是醫(yī)護(hù)人員用一雙勤勞的手，一顆體恤的心來(lái)落實(shí)管道的護(hù)理，將患者的疼痛最小化；患者的微笑是醫(yī)護(hù)人員永恒的追求，他們的歡心、暢心是對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的最好詮釋。

1.2.2 確立活動(dòng)主題 品管圈小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法，列出4個(gè)活動(dòng)主題，每個(gè)主題分別從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，按每項(xiàng)5、3、1進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估結(jié)果根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行打分，最終選定平均分最高分（16.4分）的項(xiàng)目為活動(dòng)主題：降低自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率，其4方面評(píng)分分別為5.0、4.5、3.9、3.0分。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 自行設(shè)計(jì)觀察表格，觀察2013年5月60例自控硬膜外鎮(zhèn)痛患者導(dǎo)管滑脫的例數(shù)，凡自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管脫出 （包括未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除；麻醉師在計(jì)劃時(shí)間拔管時(shí)，實(shí)際拔出的導(dǎo)管長(zhǎng)度小于插管長(zhǎng)度4 cm；醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管）及硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵銜接處脫開(kāi)列為自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫。統(tǒng)計(jì)出6例（10%）患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵管脫出，3例（5%）患者硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵銜接處脫開(kāi)。鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫率[監(jiān)測(cè)期間自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管意外拔（脫）管人次/監(jiān)測(cè)期間自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管累計(jì)總?cè)舜蝅為15%，具體原因見(jiàn)表1。根據(jù)品管圈80/20的原則[3]（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前兩者，故本圈改善的重點(diǎn)是膠布卷曲、松脫，銜接處接頭未旋緊、未固定。

表1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫原因分析

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[3]，根據(jù)品管圈80/ 20原則，由表1可見(jiàn)該案例的改善重點(diǎn)的累積百分比為78%，在主題選定時(shí)根據(jù)得分，圈能力=圈能力平均值÷圈能力總分=3÷5×100%=60%；故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=15%-（15%×78%×60%）=8%

1.2.5 解析 明確目標(biāo)后，全體圈員對(duì)需要改善的重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，利用魚(yú)骨圖分析膠布卷曲、松脫，銜接處接頭未旋緊、未固定的原因，按80/20原則選定要因[4]，得出主要原因，認(rèn)為膠布卷曲、松脫的主要原因?yàn)椋鹤o(hù)士不重視、不了解鎮(zhèn)痛泵、無(wú)規(guī)范的護(hù)理流程、未納入交接班內(nèi)容、護(hù)士具體指導(dǎo)不到位、膠布粘性不夠，膠布有效固定面積小，宣教不到位、患者翻身方法不正確。銜接處接頭未旋緊、未固定的主要原因?yàn)椋鹤o(hù)士不關(guān)注、不了解鎮(zhèn)痛泵，未接受規(guī)范培訓(xùn)，無(wú)規(guī)范流程。2013年7月1—31日對(duì)自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫發(fā)生次數(shù)及原因再次進(jìn)行調(diào)查，做真因驗(yàn)證，經(jīng)認(rèn)真查檢后最終確定4個(gè)真因：護(hù)士鎮(zhèn)痛泵知識(shí)缺乏；缺乏宣教資料及鎮(zhèn)痛泵交接流程；健康教育不到位；膠布材質(zhì)的選擇及固定不當(dāng)。

1.2.6 對(duì)策實(shí)施 針對(duì)4個(gè)真因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋求對(duì)策，并對(duì)每一對(duì)策從可行性、效果性、自主性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，然后按照80/20原則共擬定4個(gè)對(duì)策進(jìn)行改善實(shí)施。

1.2.6.1 理論培訓(xùn) 針對(duì)護(hù)士不重視鎮(zhèn)痛泵、對(duì)鎮(zhèn)痛泵不了解、無(wú)規(guī)范的護(hù)理流程等現(xiàn)狀，邀請(qǐng)麻醉師進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)的專場(chǎng)培訓(xùn)；筆者應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)鎮(zhèn)痛泵的觀察要點(diǎn)及護(hù)理流程，對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)，預(yù)防管道滑脫的方法進(jìn)行理論培訓(xùn)；播放視頻；給出病例由參與培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行情景模擬；下發(fā)思維導(dǎo)圖方便強(qiáng)化學(xué)習(xí)。為了了解培訓(xùn)效果，對(duì)上述科室的63名護(hù)士進(jìn)行了鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)的理論考核，成績(jī)（94.05±2.87）分，合格率100%。并將預(yù)防自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵管道滑脫的措施納入晨間提問(wèn)的內(nèi)容。

1.2.6.2 制作鎮(zhèn)痛泵使用須知及規(guī)范自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵交接流程 鎮(zhèn)痛泵使用須知內(nèi)容包括：鎮(zhèn)痛泵的原理、作用、副作用、使用方法以及導(dǎo)管的保護(hù)方法。自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵交接流程包括：患者回病房時(shí)和床邊交接班時(shí)，均應(yīng)檢查注藥泵有無(wú)損壞、開(kāi)關(guān)是否開(kāi)啟、導(dǎo)管接口有無(wú)漏液；檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)污染出血、膠布固定有無(wú)松脫、導(dǎo)管有無(wú)扭曲、折疊、受壓、脫出；硬膜外管及鎮(zhèn)痛泵銜接處是否旋緊、固定；發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)處膠布潮濕、卷曲致粘貼不牢，及時(shí)加固或更換。

1.2.6.3 更換固定的膠布及方法 硬膜外導(dǎo)管出皮膚處用硬膜外包內(nèi)圓盤(pán)的小槽固定導(dǎo)管，以避免導(dǎo)管成直角;圓盤(pán)上用3 M公司生產(chǎn)的10 cm×11.5 cm高粘性的透明貼,導(dǎo)管用硬膜外包內(nèi)的40 cm×4.7 cm無(wú)紡布膠貼固定。硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵銜接處旋緊，再用敷貼固定于患者肩部以防止接頭松脫。

1.2.6.4 應(yīng)用臨床路徑對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育 （1）在手術(shù)前 1 d由麻醉師發(fā)放鎮(zhèn)痛泵使用須知,同時(shí)做好口頭宣教；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確的翻身方法：先側(cè)后移，轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將身體重心向床中央移動(dòng)；將背部抬離床面再翻身。避免背部固定鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的膠布與床墊的摩擦，使膠布不易卷曲、粘結(jié)，鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管不易滑脫。（2）手術(shù)患者回病房與麻醉師交接時(shí)，責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬講解，不斷強(qiáng)化。（3）術(shù)后6 h責(zé)任護(hù)士再次告知患者和家屬導(dǎo)管的保護(hù)方法及幫患者擦身、更衣、翻身或坐起時(shí)要小心，防止硬膜外導(dǎo)管扭曲、受壓、打折、脫出。

1.2.7 評(píng)價(jià)方法 采用鎮(zhèn)痛泵觀察表格，對(duì)2013年7月留置自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的62例患者發(fā)生自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管脫出、硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵銜接處脫開(kāi)的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與開(kāi)展品管圈活動(dòng)前組比較。根據(jù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫例數(shù)目標(biāo)達(dá)成情況計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料輸入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后，兩組患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。實(shí)施品管圈活動(dòng)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫發(fā)生率達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

表2 兩組患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫率比較（例，%）

3 討論

術(shù)后疼痛幾乎是每位手術(shù)患者必須面對(duì)的問(wèn)題，而術(shù)后使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵可減輕和緩解手術(shù)后因疼痛引起的不適。但由于患者及家屬缺乏對(duì)PCEA泵的正確認(rèn)識(shí)和護(hù)士缺乏專職業(yè)務(wù)培訓(xùn)，影響PCEA泵的正確使用和使用的安全性[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，62%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管保護(hù)方法不了解[6]，因此制定鎮(zhèn)痛泵使用須知：告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的工作原理、作用、不良反應(yīng)、使用方法以及導(dǎo)管的保護(hù)方法，指導(dǎo)患者正確的翻身方法甚為重要。通過(guò)規(guī)范術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵的交接流程，應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，使護(hù)士掌握了自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵的觀察重點(diǎn)、預(yù)防管道滑脫的措施，同時(shí)使護(hù)士對(duì)自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的關(guān)注度得到提高：在接患者時(shí)、交接班時(shí)加強(qiáng)觀察；應(yīng)用臨床路徑對(duì)患者及家屬的健康教育；發(fā)現(xiàn)膠布松脫及時(shí)加固等一系列防導(dǎo)管滑脫的措施，使導(dǎo)管的滑脫率明顯降低。但由于穿刺點(diǎn)上的圓盤(pán)直徑為3.5 cm，與無(wú)紡布膠布寬度4.7 cm相差僅1.2 cm，存在固定穿刺點(diǎn)處膠布與皮膚接觸面積小，如患者有出汗、穿刺點(diǎn)出血、活動(dòng)方法不正確等容易導(dǎo)致膠布松脫，因此固定導(dǎo)管的膠布材質(zhì)需要進(jìn)一步改善。在7月中旬，科室采用3 M公司生產(chǎn)的10.0 cm×11.5 cm高粘性的透明貼固定穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管部分用硬膜外包內(nèi)的40.0 cm×4.7 cm無(wú)紡布膠貼固定，無(wú)1例導(dǎo)管滑脫，取得了較好的效果。通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，使每位圈員均有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，使員工在工作中獲得了滿足感和成就感，同時(shí)也提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力和合作力。當(dāng)然，作為剛組建的新圈，在實(shí)施過(guò)程中也存在著許多問(wèn)題，如目標(biāo)達(dá)成率較高，是因?yàn)槟繕?biāo)設(shè)定時(shí)自信心不足。另外，對(duì)于各種品管手法的應(yīng)用也有待進(jìn)一步提高。

[致謝]本研究承蒙麻醉科王年云主任的指導(dǎo)，特此致謝!

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