劉清宏，周春蘭

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 護理部，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515）

呼吸機相關性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后或在人工氣道拔管48 h內發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染,在使用呼吸機輔助呼吸48 h后又發(fā)生新的感染[1]。在重癥監(jiān)護室中，VAP是最常見的院內感染，約占院內感染的12.0%～33.8%[2-3]。前瞻性隊列研究表明VAP不僅可以增加重癥監(jiān)護病房患者的死亡率，而且可以延長患者的住院時間，增加住院費用[4]。本研究通過對我院外科重癥監(jiān)護病房104例機械通氣患者的臨床資料進行回顧性分析,探討外科重癥監(jiān)護室患者VAP發(fā)生的相關危險因素，并制定針對性的護理對策，降低VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1—12月入住廣州市某三級甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室104例機械通氣超過48 h患者的臨床資料，男性64名，女性40名。發(fā)生VAP患者31例，未發(fā)生VAP患者73例。VAP診斷標準[5]：使用呼吸機時間＞48 h，X線胸片可出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，且同時具備下列條件之一：肺部實變體征和（或）肺部濕性啰音；白細胞總數(shù)增高＞10.0×109／L；發(fā)熱；呼吸道膿性分泌物；從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.2 方法 在查閱相關文獻[6—8]與咨詢外科重癥監(jiān)護室醫(yī)務人員的基礎上，本研究選擇了可能與機械通氣導致肺部感染的相關因素進行了分析，具體包括患者的年齡、性別、基礎疾病（包括高血壓、多發(fā)傷、心肺復蘇后等）、輸血史、吸煙情況等一般因素，插管方式 （經口氣管插管、經鼻氣管插管、氣管切開）、霧化吸入、抑酸劑、機械通氣時間、入住外科重癥監(jiān)護室時間、留置胃管、急診、鎮(zhèn)靜評分、留置尿管、中心靜脈置管、血糖值、血清白蛋白、鎮(zhèn)痛劑、昏迷（參照 Glasgow昏迷評定標準，評分＜7分）、使用激素和上機前48 h使用抗菌藥物等危險因素。其中入住外科重癥監(jiān)護室時間從患者入住外科重癥監(jiān)護室開始到患者離開截止；鎮(zhèn)靜評分：取患者插管48 h內的最低值；血白蛋白和血糖值[9]:發(fā)生VAP者取感染發(fā)生前的最低值,未發(fā)生VAP者取停止機械通氣48 h前的最低值；各種治療措施，包括留置胃管、留置尿管、中心靜脈置管、霧化吸入等，連續(xù)使用超過3 d視為“有”，≤3 d視為“無”。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計處理，計量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布，以t檢驗或兩獨立樣本非參數(shù)檢驗統(tǒng)計方法比較組間差異，計數(shù)資料采用χ2檢驗，篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，再進行逐步Logistic回歸分析確定VAP的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 外科重癥監(jiān)護室VAP危險因素單因素分析研究結果顯示，機械通氣時間、入住外科重癥監(jiān)護室時間、基礎疾病、中心靜脈置管、急診、插管方式、輸血史、鎮(zhèn)靜評分、霧化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上機前48 h使用抗菌藥物、抑酸劑等14項因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 外科重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析（例）

表2 外科重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析（±S）

表2 外科重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析（±S）

注：計量資料為非正態(tài)分布，采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗

呼吸機相關性肺炎發(fā)生（n=31） 未發(fā)生（n=73）年齡（歲） 48.87±19.75 52.82±19.75 ＞0.05入住外科重癥監(jiān)護室時間（d） 11.52±10.71 4.95±1.72 ＜0.05鎮(zhèn)靜評分（分） 4.58±0.81 4.37±0.54 ＜0.05機械通氣時間（d） 3.08±1.28 8.45±8.79 ＜0.05血清白蛋白（g/L） 27.85±5.61 33.37±5.01 ＜0.05血糖值（mmol/L） 7.84±1.69 9.09±3.16 ＞0.05因素P

2.2 外科重癥監(jiān)護室VAP危險因素多因素分析以是否發(fā)生VAP為因變量，是=1，否=0，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的14個變量作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，統(tǒng)計結果顯示機械通氣時間（以實際時間賦值）、昏迷（賦值：昏迷=1，無昏迷=0）是外科重癥監(jiān)護室VAP的顯著影響因素，見表3。

表3 外科重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素多因素分析

3 討論

3.1 本研究納入變量分析 本研究通過對有關VAP的文獻進行回顧研究，將患者的年齡、性別、輸血史、吸煙情況、插管方式、基礎疾病、霧化吸入、抑酸劑、機械通氣時間、留置胃管、入住外科重癥監(jiān)護室時間、急診、鎮(zhèn)靜評分、留置尿管、中心靜脈置管、血糖值、血清白蛋白、鎮(zhèn)痛劑、昏迷、使用激素和上機前48 h使用抗菌藥物等因素納入研究外科重癥監(jiān)護室VAP獨立危險因素的研究范圍中。有研究[10]顯示體位是VAP的一個危險因素，但本研究并未將其納入研究范圍，是因為在外科重癥監(jiān)護室，輔助呼吸患者的體位在病情允許的情況下基本都保持頭部抬高30°或以上，與Collard等[11]的研究一致。有效的口腔護理可有效減少VAP的發(fā)生[12]，本研究所有患者都嚴格執(zhí)行無菌口腔護理，3次/d，保持患者口腔清潔無異味，因此未將口腔護理作為一個研究因素。研究中將鎮(zhèn)痛劑的使用作為一個相關因素納入，是因為鎮(zhèn)痛劑的使用可以有效緩解患者疼痛，減少躁動，對誤吸有一定的預防效果。

3.2 危險因素分析 本研究單因素分析顯示機械通氣時間、入住外科重癥監(jiān)護室時間、基礎疾病、中心靜脈置管、急診、插管方式、輸血史、鎮(zhèn)靜評分、霧化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上機前48 h使用抗菌藥物、抑酸劑等14項因素有統(tǒng)計學意義。存在侵入性操作如中心靜脈置管的患者VAP發(fā)生率較高，可能與管道被污染，定植菌的誤吸和反流以及醫(yī)護操作有關。抑酸劑被應用于預防患者發(fā)生應激性潰瘍但其可致胃內pH值增高，降低了胃酸的屏障作用從而使食管反流使定植菌移行至呼吸道導致VAP的發(fā)生。血清白蛋白降低時可減弱支氣管黏膜上皮的纖毛運動，同時支氣管收縮和咳嗽反射能力下降，對支氣管黏膜起保護作用的黏液分泌減少，呼吸道防御屏障功能受損，細菌易于粘附于呼吸道黏膜上皮，導致VAP的發(fā)生。

通過多因素分析顯示外科重癥監(jiān)護病房VAP的獨立危險因素為機械通氣時間和昏迷。文獻[12]證實VAP的發(fā)生與機械通氣時間成正比，與本研究結果一致。人工通氣時間越長發(fā)生VAP的概率越大。機械通氣的應用及人工氣道的建立，使呼吸系統(tǒng)的天然防御功能遭到破壞，從而使病原菌更易進入人體下呼吸道。同時，機械通氣時易損傷呼吸道黏膜，導致細菌易粘附于呼吸機管道，機械通氣的時間一旦延長，呼吸機管道中的致病菌會大量繁殖和定植，分泌多糖基質、纖維蛋白等，形成細菌生物被膜[13]，吸痰時，機械通氣患者吸痰管的機械碰撞導致細菌生物被膜移動、堆積或脫落，含有大量細菌的生物被膜碎片可間歇性向氣管內釋放，成為氣管或支氣管高濃度細菌內植的重要來源之一。內植的細菌難以清除和殺死，加之分泌物不易排出，引流不暢，以致病菌易從口咽部移植到下呼吸道，并發(fā)VAP[14]。昏迷患者被動體位、意識不清，長期處于仰臥位，咳嗽吞咽等保護性反射減弱甚至消失，排痰能力下降，胃內容物易反流，容易造成誤吸，誘使VAP的發(fā)生，研究表明昏迷患者誤吸是引起VAP的一個常見原因[15]。

3.3 護理對策 昏迷、機械通氣時間是外科重癥監(jiān)護病房機械通氣患者發(fā)生VAP的顯著危險因素，針對以上危險因素在常規(guī)護理基礎上制定有針對性的護理對策，以降低外科重癥監(jiān)護病房患者VAP的發(fā)生率。

3.3.1 嚴格掌握機械通氣適應證，縮短通氣時間文獻報道VAP發(fā)生率隨機械通氣時間的增加而增加[13]。對入住外科重癥監(jiān)護室短時間內不能撤管的患者采用可進行聲門下吸引的氣管插管及使用密閉式吸痰管。使用密閉式吸痰管，吸痰時不需要斷開患者的呼吸機管路，可以保持呼吸機管路的密閉性，減少外部細菌進入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染。聲門下吸引可以有效清除痰池，減少肺部感染的概率。及時清除氣管內分泌物，保持患者氣道暢通，呼吸機管道污染時及時更換。每日進行1～2次胸部物理治療，幫助患者清除肺部痰液和促進肺復張，調節(jié)、鍛煉患者的呼吸及肢體活動，促進患者早日撤離呼吸機，減少呼吸機使用時間。采用間斷停機的方法，密切監(jiān)測各項指標的變化，根據(jù)血氧飽和度和患者具體情況調節(jié)呼吸機模式及氧流量，使患者早日恢復自主呼吸，在痰液充分引流和通氣改善、感染迅速控制后早期拔管，減少VAP的發(fā)生。

3.3.2 保證患者呼吸道通暢 由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均減弱或消失，使呼吸道分泌物增多無法自行咳出，易發(fā)生肺部感染。保證患者呼吸道通暢，及時有效吸痰，同時注意觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸機同步性、通氣量、患者意識狀態(tài)，特別注意患者昏迷程度是否加深，若昏迷程度加深，呼吸頻率變慢意味著患者病情加重，及時報告醫(yī)生，采取有效醫(yī)療護理措施。予每日喚醒，以生命體征有明顯變化（如出現(xiàn)血壓改變、脈搏改變或不自主運動增加）為喚醒目的，使護理人員對患者情況進行更加細致的評估，包括患者意識、感覺與運動功能、基本生理防御反射、生命體征，以及呼吸機的工作狀況和模式、參數(shù)、人機協(xié)調情況，患者有無自主呼吸，鎮(zhèn)靜藥物用法及用量等。準確留取痰標本培養(yǎng)或藥敏試驗,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。每2 h給予患者吸痰然后翻身叩背1次，防止在翻身扣背時導致患者誤吸。規(guī)范吸痰操作，吸痰時避免負壓過大損傷患者呼吸道，盡量在15 s內操作完畢，以免帶入細菌。

3.3.3 建立VAP預防小組，保證加強護理措施的實施 小組成員為每個責任班次的組長。對小組成員進行有關VAP知識和護理的考核，然后有針對性的進行學習教育。每個責任班次的組長在交接班時，評估患者的意識，進行喚醒，掌握拔管時機。對在臨床中出現(xiàn)不符合預防措施的護理方式給予指正并督促責任護士改正，及時處理出現(xiàn)的問題。

4 結論

外科重癥監(jiān)護室患者病情危重，VAP發(fā)生率高，護理干預尤為重要。通過對外科重癥監(jiān)護室患者VAP發(fā)生情況分析，得出其獨立危險因素，并依此制定針對性護理對策，以有效預防外科重癥監(jiān)護室VAP的發(fā)生，提高患者的生存率。

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