劉曉玲，李亞潔，向素英，王婉潔

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，廣東 廣州 510515；2.深圳市中醫(yī)院ICU，廣東 深圳 518033）

氣管插管患者病情危重、機(jī)體免疫力低下、加上氣管插管和牙墊的存在，難以對(duì)舌面、牙齒及口腔深部積聚的分泌物進(jìn)行徹底有效的清潔，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)[1]?？谘什扛腥臼菍?dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的重要因素，護(hù)士必須對(duì)機(jī)械通氣患者的口腔進(jìn)行有效的清潔。大量研究提示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌主要源自口腔。在采集的下呼吸道陽性標(biāo)本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致[2-3]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低33.3%[4]。因此，護(hù)士應(yīng)該高度重視氣管插管患者的口腔護(hù)理，口腔護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系著口腔衛(wèi)生狀況的好壞及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的高低，而如何提高口腔護(hù)理的質(zhì)量也是當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。本研究通過使用0.12%氯己定作為標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理液，比較負(fù)壓吸引式牙刷刷牙和傳統(tǒng)的口腔護(hù)理的效果，旨在探索高效的口腔護(hù)理方法，提高氣管插管患者口腔清潔度，降低口咽部細(xì)菌定植和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月—2013年11月入住綜合ICU接受氣管插管機(jī)械通氣治療的患者，排除入院前已插管超過48 h或近期有氣管插管史、無牙齒、預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間小于48 h及合并免疫功能低下疾病的患者，共有70例患者符合本研究條件進(jìn)入研究。但由于各種原因剔除2例，實(shí)際研究對(duì)象為68例患者，其中男40例，女28例；年齡45～85歲，平均年齡69.91歲；基礎(chǔ)疾?。悍尾考膊?0例，腦部疾病17例，其他11例。

1.2 分組 將入選的70例患者采用抽簽法隨機(jī)分為兩組：觀察組（0.12%氯己定+負(fù)壓吸引式牙刷刷牙進(jìn)行口腔護(hù)理）及對(duì)照組（0.12%氯己定+傳統(tǒng)口腔擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理）各35例。其中觀察組有1例未遵循實(shí)驗(yàn)要求而剔除，1例插管后45 h意外拔管而剔除，實(shí)際完成33例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評(píng)估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、是否留置胃管、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用、制酸劑的應(yīng)用等組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 口腔護(hù)理液的選擇 關(guān)于口腔護(hù)理液的選擇，國內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究。程蕾等在2012年就廣東省7個(gè)地市18家醫(yī)院的506名ICU護(hù)士做的一項(xiàng)調(diào)查研究中，84.8%回答選擇生理鹽水作為口腔護(hù)理液[5]。2010年，美國醫(yī)療改進(jìn)中心將使用0.12%氯己定作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施之一。歐洲的關(guān)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理之一是使用氯己定溶液做口腔護(hù)理[6]。多項(xiàng)國內(nèi)外研究結(jié)果表明，氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理具有較好的抑菌作用，因此，在本研究中，選用0.12%氯己定作為標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理液，進(jìn)而對(duì)不同的口腔護(hù)理方式進(jìn)行比較。

1.4 口腔護(hù)理方法

1.4.1 操作前準(zhǔn)備 兩組患者口腔護(hù)理操作前，常規(guī)檢查氣管插管距門齒的刻度及氣囊有無漏氣，檢測(cè)氣囊壓力并調(diào)至大于30 cmH2O，抬高床頭30°，吸凈口咽部及聲門下分泌物，松開固定氣管插管的固定帶。兩組均采用0.12%氯己定作為標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理液，口腔護(hù)理頻率為4次/d，由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士操作。

1.4.2 觀察組口腔護(hù)理操作 評(píng)估患者口腔狀態(tài)后，準(zhǔn)備用物，包括1個(gè)治療碗（裝0.12%氯己定漱口水）、負(fù)壓吸引式牙刷、60 mL灌洗注射器、狀態(tài)良好的中心負(fù)壓裝置、必要時(shí)備壓舌板和開口器。操作時(shí)，由 2名護(hù)士共同進(jìn)行，連接中心負(fù)壓后，對(duì)側(cè)護(hù)士協(xié)助固定氣管插管防止移位，并配合用60 mL灌洗注射器抽取0.12%氯己定漱口水緩慢向口腔注入，操作側(cè)護(hù)士手持負(fù)壓吸引式牙刷按照順序進(jìn)行刷洗，邊刷洗邊進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止漱口液誤吸，直至口腔刷洗干凈。操作完成后更換干凈牙墊，確認(rèn)氣管插管深度后用固定帶妥善固定牙墊和氣管插管。

1.4.3 對(duì)照組口腔護(hù)理操作 評(píng)估患者口腔狀態(tài)后，準(zhǔn)備用物，包括治療碗2個(gè)（1個(gè)裝0.12%氯己定漱口水，1個(gè)盛浸濕的無菌棉球）、彎止血鉗、彎盤、壓舌板、手電筒、治療巾、必要時(shí)備開口器及吸水管。操作時(shí)，由2名護(hù)士共同進(jìn)行，應(yīng)用傳統(tǒng)的口腔擦拭法完成口腔護(hù)理，其中1名護(hù)士操作，對(duì)側(cè)護(hù)士協(xié)助固定氣管插管防止移位，擦拭順序參照 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第 4版口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]，必要時(shí)加口腔沖洗。操作完成后更換干凈牙墊，確認(rèn)氣管插管深度后用固定帶妥善固定牙墊和氣管插管。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者口腔護(hù)理前后口咽部細(xì)菌培養(yǎng)檢出率、口腔護(hù)理后2 h口腔異味及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.5.1 兩組患者口腔護(hù)理前后口咽部細(xì)菌培養(yǎng) 檢查者于第3個(gè)干預(yù)日口腔護(hù)理前后行口咽部標(biāo)本采樣，用無菌拭子擦拭口腔及口咽部內(nèi)面3遍，放入裝有5 mL無菌生理鹽水的試管內(nèi)振蕩并于1 h內(nèi)送檢，將標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，于35℃恒溫箱進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48 h。

1.5.2 口腔異味的評(píng)價(jià)方法 由同1名護(hù)士評(píng)價(jià)患者第3個(gè)干預(yù)日首次口腔護(hù)理后2 h口腔異味情況，檢查者與患者面對(duì)面，距離大約10 cm，檢查者感覺患者呼氣口臭程度并用視覺模擬評(píng)分判斷口腔異味程度[8]：0分為無異味；10分為異味濃烈，難以忍受；3分以上視為有異味，3分以下輕微不計(jì)。

1.5.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[9]，即:機(jī)械通氣期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項(xiàng)即可判定：（1）體溫升高至38℃以上；（2）氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，且細(xì)菌培養(yǎng)（+）；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于 10.0×109/L；（4）X線胸片可見新的滲出性病灶；（5）在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本實(shí)驗(yàn)于第7個(gè)干預(yù)日留取痰培養(yǎng)、采集血標(biāo)本，并行床邊X線檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析處理，計(jì)量資料正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；取P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者口腔護(hù)理前后口咽部細(xì)菌平均檢出率的比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔護(hù)理前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 觀察組及對(duì)照組口腔護(hù)理前后口咽部細(xì)菌平均檢出率的比較，見表2。

表2 兩組患者口腔護(hù)理前及口腔護(hù)理后2 h口咽部細(xì)菌平均檢出率比較（%）

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，顯示組別和時(shí)間有交互作用，即兩組患者口腔護(hù)理前后降低程度不同。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，固定時(shí)間點(diǎn)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；固定組別，各組內(nèi)口腔護(hù)理后檢出率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組降低更為明顯。

2.2 兩組患者口腔護(hù)理后2 h的口腔異味及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率見表3

表3 兩組患者口腔護(hù)理后2 h的口腔異味及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較（例，%）

從表3可見：兩組患者口腔異味及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組明顯較低。

3 討論

3.1 0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙可以有效地減少口咽部細(xì)菌定植 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要危險(xiǎn)因素之一是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進(jìn)入ICU的患者，63%都有與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)的口腔定植菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)性最高[10]。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，常規(guī)的口腔護(hù)理難以清除，機(jī)械性口腔干預(yù)措施 （刷牙）有利于這一問題的解決[11]。表2結(jié)果顯示，觀察組采用的0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙進(jìn)行口腔護(hù)理，相對(duì)于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方式，降低口咽部細(xì)菌定植效果更明顯。本研究中，觀察組采用臺(tái)灣太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓吸引式牙刷，由可調(diào)式楊克把手和牙刷刷頭組成，牙刷刷頭采用軟質(zhì)材料，鋸齒狀結(jié)構(gòu)與牙齒咀嚼面相吻合，刷頭小巧柔軟，可以在患者口腔內(nèi)靈活刷洗，更好地貼近牙齒的各個(gè)部位，有效地清除牙縫及靠近牙齦的牙斑菌。

3.2 0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙可以更好地去除口腔異味 傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法不能有效清除牙菌斑，從而會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的滋生，增加口腔感染及口臭的機(jī)會(huì)[12]。對(duì)照組所采用口腔護(hù)理法包括了口腔擦拭法，必要時(shí)配合口腔沖洗，但由于摩擦力小，不易剔除牙縫中食物殘?jiān)吧嗝嫣叼?，因此改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)的作用局限。表3結(jié)果顯示，觀察組采用的0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙進(jìn)行口腔護(hù)理，相對(duì)于對(duì)照組傳統(tǒng)的方式，可以更好地去除口腔異味。而本研究觀察組中使用的負(fù)壓吸引式牙刷，牙刷頭與牙刷柄連接成一體，可抽吸，可控制，可徹底刷洗口腔，因而可以更好地去除口腔異味。

3.3 0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生 毛麗潔等研究表明，減少機(jī)械通氣患者口咽部細(xì)菌粘附與減少呼吸道感染的發(fā)病率有著密切關(guān)系[13]。加強(qiáng)口咽部管理，控制口咽部細(xì)菌定植均有利于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[14]?？谇粚I(yè)教科書中提到刷牙是預(yù)防口腔感染最常用最有效的方法[15]。表3結(jié)果顯示，對(duì)照組中發(fā)生9例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，而觀察組中僅發(fā)生2例。本研究中，選用0.12%氯己定作為標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理液，其具有廣譜抗菌作用，可以較強(qiáng)地抑制革蘭陽性桿菌和較弱地抑制革蘭陰性桿菌，尤其對(duì)某些葡萄球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌等高度敏感。觀察組采用0.12%氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，通過藥物與機(jī)械聯(lián)合干預(yù)的作用，能有效地減少口咽部細(xì)菌定植，進(jìn)而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，效果優(yōu)于對(duì)照組。

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