王婉潔，李亞潔，劉曉玲

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，廣東 廣州 510515；2.深圳市中醫(yī)院 ICU，廣東 深圳518033）

隨著重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛。該類危重病人病情危重且病程長，自理能力低下甚至喪失，全身抵抗力低下；氣管插管、鼻飼、使用抗菌藥物等因素導(dǎo)致口腔環(huán)境改變、唾液分泌減少，同時由于氣管插管和牙墊的存在又給口腔護(hù)理增加了難度[1]。所有這些因素導(dǎo)致口腔清潔不夠徹底、殘留雜質(zhì)和牙菌斑，引起口臭、口腔潰瘍等口腔并發(fā)癥,并導(dǎo)致口腔內(nèi)聚集大量致病菌,進(jìn)一步加重了病人的不適與疼痛,甚至導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。近年來對呼吸機相關(guān)性肺炎的研究證實：病人口腔衛(wèi)生狀況與其發(fā)生有直接關(guān)系[2]。在采集的下呼吸道陽性標(biāo)本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致[3]。而通過不同的口腔護(hù)理干預(yù)方法可有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[4]。高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低33.3%[5]?？谇蛔o(hù)理作為機械通氣病人的常規(guī)日常護(hù)理措施，在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的各種護(hù)理方案中占據(jù)著重要地位。然而目前關(guān)于氣管插管病人的口腔護(hù)理存在以下問題：口腔護(hù)理前口腔狀況的評估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；口腔護(hù)理液的選擇及口腔護(hù)理的具體實施辦法、頻次，國內(nèi)外報道不一；口腔護(hù)理的效果評價也缺乏量化的指標(biāo)。本研究應(yīng)用Beck口腔評分[6]為指導(dǎo)的綜合性護(hù)理干預(yù)體系對經(jīng)口氣管插管的危重病人進(jìn)行口腔護(hù)理，通過口腔評分后再決定口腔護(hù)理的實施頻率，使用系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，并應(yīng)用Beck口腔評分評價口腔護(hù)理的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2012年10月—2014年2月入住ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣治療，年齡≥18歲的病人。排除入院前已插管大于48 h或近期有氣管插管史，惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)，預(yù)計機械通氣時間小于48 h，無牙齒或有口腔面部疾患，合并免疫功能低下及使用免疫抑制劑者。最終獲得病例33例，其中急性呼吸衰竭12例，心力衰竭6例，腦梗死6例，顱腦外傷2例，腦出血1例，腎功能不全1例，心肺復(fù)蘇2例，重癥肌無力1例,其他2例;男性18例,女性15例,病人年齡（70.55±10.32）歲，急性生理和慢性健康狀況評估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）評分在（24.91±3.47）分，18例使用抗菌藥物，27例使用制酸劑,29例使用鎮(zhèn)靜劑。所有觀察對象氣管插管后24 h內(nèi)開始行基于Beck評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系。

1.2 材料 采用臺灣太平洋醫(yī)材股份有限公司提供的負(fù)壓吸引式牙刷；深圳南粵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的口泰氯己定漱口液。

1.3 方法

1.3.1 操作前評估 口腔護(hù)理前的評估工作是為經(jīng)口氣管插管病人實施安全口腔護(hù)理的重要保證。病人使用改良Beck口腔評分[6]評估病人口腔情況。5分提示口腔功能完好；6～10分提示輕度功能受損；11～15分提示中度受損；16～20分提示重度功能受損。 見表1。

表1 改良Beck口腔評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 口腔護(hù)理方法 采用系統(tǒng)性的口腔護(hù)理程序，具體操作如下：口腔護(hù)理操作前，常規(guī)檢查氣管插管距門齒的刻度及氣囊有無漏氣，檢測氣囊壓力并調(diào)至30 cmH2O，抬高床頭30°。雙人操作，1人負(fù)責(zé)固定管道，另1人負(fù)責(zé)操作。操作者吸凈口咽部及聲門下分泌物，松開固定氣管插管的固定帶。將負(fù)壓吸引式牙刷連接負(fù)壓，牙刷沾上0.12%氯己定溶液，根據(jù)美國牙醫(yī)協(xié)會建議刷牙流程指引[7]在牙齒內(nèi)、外及咬合面上下前后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個刷牙位置至少5次。刷牙時配合注射器抽取0.12%氯己定漱口水緩慢向口腔注入，沖洗口腔內(nèi)各個部位，邊刷洗邊進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止漱口液誤吸。先把氣管插管移至近側(cè)清潔遠(yuǎn)側(cè)，同樣方法清潔近側(cè)，清潔頰面、舌面和硬腭以及氣管插管，最后用潤唇膏潤唇。根據(jù)評分情況每天執(zhí)行2～3次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，其余口腔護(hù)理采用棉球擦拭，同時配合口腔護(hù)理液沖洗。根據(jù)評分情況使用棉簽蘸溫水濕潤口腔及嘴唇。

1.3.3 口腔護(hù)理頻次 根據(jù)Beck口腔評分情況決定口腔護(hù)理的實施[6]如下，見表2。

表2 不同改良Beck口腔評分的干預(yù)措施

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察病人第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前口腔異味發(fā)生率（%）、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)、Beck口腔評分的變化及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（%）。

1.4.1 口腔異味的評定 第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前由同1名護(hù)士判斷病人口腔異味情況，并用視覺模擬評分判斷口腔異味程度[8]:0分為無異味; 10分為異味濃烈，難以忍受。3分以上為有異味，3分以下輕微不計。

1.4.2 Beck口腔評分 每日首次口腔護(hù)理前對所有研究對象給予Beck口腔評分。

1.4.3 口咽部菌落培養(yǎng) 檢查者于第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前行口咽部標(biāo)本采樣，用無菌拭子擦拭口腔及口咽部內(nèi)面3遍，放入裝有5 mL無菌生理鹽水的試管內(nèi)振蕩并于1 h內(nèi)送檢，將標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，于35°C恒溫箱中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48 h。

1.4.4 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎”診斷和治療指南進(jìn)行判定[9]即：機械通氣大于48 h，期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項即可判定：（1）體溫升高至38℃以上；（2）氣管內(nèi)吸出膿性分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（3）外周血白細(xì)胞計數(shù)高于10.0×109/L；（4）X線胸片可見新的滲出性病灶；（5）在機械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本實驗于第5天留取痰培養(yǎng)、采集血標(biāo)本，并行床邊X線檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析處理。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計數(shù)資料采用率表示。3個時間點口腔異味發(fā)生率比較采用Cochran’s Q檢驗，口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)的比較采用Friedman檢驗；3個時間點Beck評分的比較采用重復(fù)測量方差分析。取P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔異味發(fā)生率 結(jié)果顯示3個測量時間口腔異味發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實施基于Beck評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系后病人的口腔異味發(fā)生率由干預(yù)前64%降到第3天24%，第5天降到18%，口腔異味發(fā)生率隨干預(yù)時間逐漸下降。見表3。

表3 第1天、第3天、第5天病人口腔異味發(fā)生率比較（例，%）

2.2 病人口咽部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 3個測量時間口咽部致病菌菌株數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3個測量時間點口腔護(hù)理前病人口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌檢出菌株數(shù)隨著干預(yù)時間呈現(xiàn)減少趨勢。提示綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系的實施減少了口咽部細(xì)菌的定植。見表4。

表 4 第1天、第3天、第5天病人口咽部致病菌菌株數(shù)比較

2.3 Beck口腔評分比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，3個測量時間點Beck口腔評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3個測量點Beck口腔評分呈現(xiàn)下降趨勢，提示隨著綜合護(hù)理干預(yù)體系的實施，病人口腔狀況逐步改善。見表5。

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔評分比較（±S,分）

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔評分比較（±S,分）

注：該表使用重復(fù)測量方差分析

時間 口腔評分 F P第1天 16.51±1.79第3天 13.48±1.94 173.257 0.000第5天 10.94±1.14

2.4 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率 本研究干預(yù)對象呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為6.1%。而在我國，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率在4.7%～55.8%[10-11]，本實驗結(jié)果處于較低水平。

3 討論

3.1 Beck口腔評分將口腔評估標(biāo)準(zhǔn)化，更好地指導(dǎo)臨床口腔護(hù)理的實施 Fitch等[12]強調(diào)應(yīng)在對危重病人實施口腔護(hù)理計劃及評價前使用標(biāo)準(zhǔn)化方法對口腔進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評估。正確全面的護(hù)理前評估有助于護(hù)理工作者設(shè)計有序的口腔護(hù)理方案，實施針對性干預(yù)，對于增加病人依從性、提高口腔護(hù)理的成效具有重要意義[13]。然而，目前國內(nèi)關(guān)于口腔護(hù)理前評估尚無統(tǒng)一評估的分級標(biāo)準(zhǔn)[14]，且口腔護(hù)理的頻次國內(nèi)外也沒有統(tǒng)一的報導(dǎo)。一系列口腔護(hù)理評估工具的開發(fā)，推動了口腔護(hù)理評價的量化發(fā)展，也方便了臨床工作者對口腔護(hù)理效果的綜合評定。Beck口腔評估工具由Beck[15]針對腫瘤病人開發(fā)設(shè)計，Ames N J[6]對其進(jìn)行修訂并根據(jù)評分結(jié)果給予相應(yīng)措施。將原來評分項目改進(jìn)為口唇、口腔黏膜和牙齦、舌頭、牙齒、唾液5個項目，刪去了聲音、吞咽功能等在機械通氣病人中不適用的評價指標(biāo)，使之更適合ICU機械通氣病人的口腔護(hù)理評估。每個項目1～4分,總分5分～20分，評價等級分為“正?！?、“輕度受損”、“中度受損”和“重度受損”4個等級。評分超過5分為異常,分值越高表明口腔狀況越糟糕。改良的Beck評分簡單且容易操作，評估者能在短時間內(nèi)對病人的口腔情況有全面的掌握。且Nancy J等根據(jù)評分情況制定出相應(yīng)口腔護(hù)理干預(yù)指引，對口腔護(hù)理的方式及護(hù)理頻次有清晰指導(dǎo)，使口腔評估與口腔護(hù)理干預(yù)成為一個有機整體。對病人的口腔情況進(jìn)行連續(xù)性的評估，也可以有效評價口腔護(hù)理的效果。

3.2 基于Beck評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系的實施可以減少口腔異味的發(fā)生 經(jīng)口氣管插管病人不能進(jìn)食，限制了吞咽能力；唾液量和唾液中IgA減少；口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力下降；口腔分泌物存留于口腔內(nèi)；同時細(xì)菌大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類,導(dǎo)致口臭、口腔炎，容易導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生。緊急插管病人口腔內(nèi)存留的食物殘渣形成腐敗物也是引起其口腔異味的原因之一?；贐eck評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系綜合運用多種口腔護(hù)理方式，能徹底清潔口腔。且氯己定漱口液口味清新，能很好地減少口腔異味的發(fā)生。本研究通過該干預(yù)體系的應(yīng)用，口腔異味的發(fā)生率隨著干預(yù)時間的推移，逐漸下降。

3.3 基于Beck評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系的實施可以減少口咽部細(xì)菌定植 呼吸機相關(guān)性肺炎的主要危險因素之一便是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進(jìn)入ICU的病人，63%都有與呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)的口腔定植菌[16]。這些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有機會沿氣道下行造成肺部感染。規(guī)律的氣道吸引有利于減少由分泌物下行造成的感染。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，單純的應(yīng)用口腔沖洗或口腔擦洗均無法有效去除牙菌斑或?qū)谘蕝^(qū)等特殊部位進(jìn)行徹底的清潔[17]。而機械性口腔干預(yù)措施（刷牙）有利于這一問題的解決。本研究采用臺灣太平洋材股份有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓吸引式牙刷，由可調(diào)式刷柄和牙刷刷頭組成，牙刷刷頭采用軟質(zhì)材料，鋸齒狀結(jié)構(gòu)與牙齒咀嚼面相吻合，刷頭小巧柔軟，可以在病人口腔內(nèi)靈活刷洗，更好地貼近牙齒的各個部位，有效地清除牙縫里的污垢及粘附在牙齒上的牙斑菌。刷柄中空，末端可連接負(fù)壓，可抽吸，可控制。在刷牙時配合氯己定口腔沖洗，并邊沖洗邊吸引，被刷下來的牙菌斑等能被及時沖刷吸引掉。本研究結(jié)果顯示，通過使用綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系，病人的口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)隨著干預(yù)時間推移有所減少，口咽部細(xì)菌定植得到改善。

3.4 綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系的實施改善了口腔健康狀況，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 目前應(yīng)用于機械通氣病人口腔護(hù)理的溶液有多種多樣，而多種具有一定抑菌抗菌作用的口腔護(hù)理液如氯己定（洗必泰）、呋喃西林溶液、碳酸氫鈉溶液、聚維酮碘（碘伏）、各種中藥制劑，甚至茶水[18]均有見報導(dǎo)使用，且均取得不同程度的效果。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）于2005年制定了預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的口腔護(hù)理指南，建議對機械通氣病人同時進(jìn)行機械和藥物口腔護(hù)理干預(yù)[19]。0.12%氯己定具有廣譜抗菌作用，可以較強的抑制革蘭陽性桿菌和較弱的抑制革蘭陰性桿菌。將氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，以及口腔沖洗等措施，通過藥物與機械聯(lián)合干預(yù)的作用，可以徹底清潔口腔。定時給予口腔濕潤，防止口腔干燥、干裂出血。本研究結(jié)果顯示：使用Beck口腔評分為指導(dǎo)的綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系后，Beck口腔評分逐漸下降，口腔健康狀態(tài)改善，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率處于較低水平。

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