方漢萍，劉洪娟，詹 雪，杜杏利

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 a.外科學系；b.骨科；c.護理部，湖北 武漢 430030）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是解決髖關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、恢復關(guān)節(jié)功能的一個有效的方法[1]。精湛的手術(shù)結(jié)合全面的康復訓練，才能獲得理想的治療效果。THA術(shù)后的康復訓練可以提高肌肉的力量，能夠縮短患者的住院時間，從而降低醫(yī)療費用和減少術(shù)后并發(fā)癥，可產(chǎn)生持久的作用[2-4]。因此，患者能夠完全依照醫(yī)囑定時定量完成功能鍛煉對治療效果和生活質(zhì)量都有重大影響。然而，在沒有任何干預的情況下，闕纖灃發(fā)現(xiàn)有57.5%患者未能依從醫(yī)囑，自行減少規(guī)定動作或不進行功能鍛煉，僅22.6%患者完全依從功能鍛煉[5]，程宏等也發(fā)現(xiàn)37.1%的患者依從性差[6]。照護群集是針對某個疾病相關(guān)過程，將照護程序中的關(guān)鍵元素聚集在一起，用系統(tǒng)性方法監(jiān)控臨床護理過程的實施，提升護理結(jié)果，目的是保證患者在任何時候都能獲得一致的照顧[7-8]。本研究根據(jù)照護群集管理方法，將THA患者術(shù)后功能鍛煉按時間順序制定成功能鍛煉信息核對卡，應(yīng)用于本科室THA術(shù)后患者中，幫助護士和患者按程序落實功能鍛煉，提高了患者功能鍛煉的依從性及正確率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年7月—2012年7月在我科行THA的患者196例，其中男83例，女113例；年齡43～88歲，平均63.7歲；住院時間15～25 d，平均18.9 d；文化程度：大專及以上13例，高中及中專28例，初中85例，小學及以下70例。

1.2 方法 患者術(shù)后由責任護士按照信息核對卡指導功能鍛煉。

1.2.1 制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉信息核對卡 按照照護群集理論即集合一系列以循證為基礎(chǔ)的治療護理措施，將照護程序中的關(guān)鍵元素聚集在一起，通過查閱文獻和相關(guān)專著[5，9-15]，收集已經(jīng)得到證實的功能鍛煉內(nèi)容，按照時間順序制定成表，然后交骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)專家組（共5名,包括1名教授,2名副教授，2名護理專家）審查修改，最后定稿，詳見表1。

第1階段（術(shù)后1～3 d）肌力訓練，主要是肌肉的等長收縮訓練，除持續(xù)性被動運動（continuous passive motion,CPM）每天2次，每次30 min，其余動作每天2～3組，每組20次；第2階段（術(shù)后4～8 d）關(guān)節(jié)活動訓練，所有動作每天2～3組，每組20次；第3階段（術(shù)后9～28 d）負重行走訓練及第4階段（術(shù)后28 d后）生活自理能力訓練階段，練習的頻率和強度以不引起疲勞和疼痛為宜。

1.2.2 功能鍛煉信息核對卡的執(zhí)行流程 手術(shù)日向患者發(fā)放功能鍛煉信息核對卡，向患者及家屬解釋核對卡的作用和使用方法，取得患者和家屬的理解和配合。

從術(shù)后第1天開始，責任護士按照功能鍛煉信息核對卡的內(nèi)容，指導患者完成相應(yīng)的功能鍛煉，并要求家屬一起掌握，完成后做相應(yīng)記錄并簽名。每天由責任護士根據(jù)核對卡督促并檢查患者功能鍛煉的完成情況，責任護士下班前根據(jù)患者當天功能鍛煉的完成情況，對未完成者指導和督促其完成，交接班時患者功能鍛煉完成情況作為必須交接的內(nèi)容之一，有未完成的情況由責任護士指導完成后才能交接。

患者出院前，由責任護士負責指導患者和家屬掌握出院后的功能鍛煉，并以電話聯(lián)絡(luò)的方式落實患者出院后的功能鍛煉指導工作。出院后每次完成功能鍛煉由患者或家屬簽名。要求患者在術(shù)后1個月時將信息核對卡寄回。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉信息核對卡

1.3 評定標準 功能鍛煉信息核對卡的效果評價。包括本科室所有實施此措施的71名護士和196例患者對功能鍛煉信息核對卡的評價，采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，護士對功能鍛煉信息核對卡的評價問卷包含 5個條目，采用“是”、“不知道”、“否”進行結(jié)果統(tǒng)計。患者對功能鍛煉信息核對卡的評價問卷包含5個條目，其中4個條目以“是”、“不知道”、“否”進行結(jié)果統(tǒng)計，1個總體評價條目以“好”、“一般”、“不好”進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0進行分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 護士對功能鍛煉信息核對卡的評價 見表2。

表2 護士對功能鍛煉信息核對卡的評價（n=71，名，%）

2.2 患者對功能鍛煉信息核對卡的評價 患者對功能鍛煉信息核對卡的總體評價好188例（95.9%），一般8例（4.1%），其余項目見表3。

表3 患者對功能鍛煉信息核對卡的評價（n=196，例，%）

3 討論

3.1 利用照護群集管理方法，規(guī)范全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉流程和細節(jié) 照護群集管理又稱集束化干預，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，來處理某種難處理的臨床問題，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)[16]。最先也是最常用于ICU患者中，如預防呼吸機相關(guān)性肺炎[17]、預防導管源性感染[18]等，還有用于提高患者對健康教育的依從性[19]、防范轉(zhuǎn)床信息錯誤[20]等。功能鍛煉是促進THA術(shù)后患者恢復的一項重要護理措施，提高患者對功能鍛煉的依從性及正確率是保證功能鍛煉落實到位，保證護理服務(wù)質(zhì)量的重要手段之一。本研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉信息核對卡是依照此照護群集管理方法，參考相關(guān)文獻和論著，并得到關(guān)節(jié)置換術(shù)專家的指導而設(shè)計的。本信息卡信息完整、全面、準確，填寫簡單方便，并且按時間順序設(shè)計，使功能鍛煉的內(nèi)容和流程得到規(guī)范化，患者功能鍛煉有據(jù)可依。

3.2 功能鍛煉信息核對卡能提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉的依從性及正確率，提高康復效果術(shù)后功能鍛煉對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者手術(shù)效果的保證和鞏固、關(guān)節(jié)功能的恢復等方面的作用已經(jīng)得到證實，然而患者功能鍛煉的依從性并不好[5-6]，將影響患者的手術(shù)效果和健康恢復。據(jù)調(diào)查，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的原因主要來自護士和患者2方面，護士健康教育組織管理不當，工作繁忙，缺乏持續(xù)督導?；颊邔膊≌J知不足，懼怕疼痛；功能鍛煉內(nèi)容復雜，不清楚功能鍛煉的內(nèi)容和時間；監(jiān)督指導不夠，忘記了，堅持性差[21]。本研究根據(jù)照護群集理論設(shè)計的功能鍛煉信息核對卡使功能鍛煉的內(nèi)容和流程得到規(guī)范化，患者功能鍛煉有依可循。結(jié)合責任護士負責制和嚴格的交接班制度，保證患者每一步功能鍛煉落實到位，使患者的功能鍛煉維持很好的連續(xù)性，提高患者對功能鍛煉的依從性。從效果評價中可以看出，97.2%的護士認為該信息核對卡有利于提高患者功能鍛煉的依從性。所有護士都認為該信息核對卡有利于護士交接班，監(jiān)督患者進行功能鍛煉，有利于指導患者功能鍛煉的連續(xù)性。由于患者功能鍛煉的完成情況作為必須的交接班內(nèi)容之一，能夠督促護士和患者一起完成每一次的功能鍛煉，保證功能鍛煉的連續(xù)性，提高患者功能鍛煉的依從性。護士每天定時檢查功能鍛煉完成情況，提高了功能鍛煉的正確率。96.4%的患者認為該信息核對卡可以指導其按照流程進行功能鍛煉，89.8%的患者認為提高了其功能鍛煉的依從性及正確率?；颊叱鲈汉笠缽男缘陀谧≡浩陂g，主要是由于缺少了護士的監(jiān)督和嚴格的交接班制度，功能鍛煉是一個連續(xù)的過程，家屬的參與將會對依從性的提高起到關(guān)鍵作用，因此我們還可以將家屬納入學習功能鍛煉的范圍，出院后同患者一起完成信息核對卡的填寫，擔當指導和監(jiān)督的角色，促進患者依從性的提高，那么家屬如何參與，怎樣促進家屬監(jiān)督患者功能鍛煉，有效使用本信息核對卡將進一步進行研究。不過，筆者也發(fā)現(xiàn)觀察組出院后其依從性仍高于對照組，說明該信息核對卡能夠促使和監(jiān)督患者繼續(xù)完成功能鍛煉，延續(xù)在院內(nèi)養(yǎng)成的良好習慣，也有利于患者掌握功能鍛煉的內(nèi)容和方法。

3.3 功能鍛煉信息核對卡能幫助護士進行健康宣教，提高自身素質(zhì) 護士的?？浦R和技能，溝通技巧也是影響患者功能鍛煉依從性的重要因素之一[21]。該信息核對卡包含了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的全部內(nèi)容和流程，有利于幫助護士對患者按標準流程進行指導，能夠給護士指導患者提供參考，減少護士犯錯的概率，增強護士的自信心。由于本信息核對卡實施時采用責任護士負責制和嚴格的交接班制度，因此患者有相應(yīng)的固定的護士負責，并有明確的護理目標，這就促使護士不斷學習和培訓，提高自身的專業(yè)知識和技能，全面提高自身素質(zhì)，才能有效達到目標。

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