鄭孝群

湖北省石首市人民醫(yī)院影像科，湖北石首 434400

臨床肝臟腫瘤常見(jiàn)病理類型中，肝臟血管瘤(HHC)發(fā)生比例居較高水平，以海綿狀血管瘤發(fā)病率最高，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.35%～7.00%，該病總體發(fā)病率相對(duì)較低，多缺乏臨床癥狀，以30～45歲女性為高發(fā)群體。目前，隨著醫(yī)療科技取得的巨大進(jìn)步，人們不斷增強(qiáng)的健康意識(shí)，影像診斷技術(shù)漸趨完善，門診肝血管瘤檢出率顯著提高，明顯增加了無(wú)癥狀就診比例[1]。但尚缺乏足夠的臨床和基礎(chǔ)研究，診治成熟標(biāo)準(zhǔn)缺乏，血管造影聯(lián)合栓塞術(shù)應(yīng)用，為該病的治療指明了方向，該文就相關(guān)研究及進(jìn)展論述如下。

1 肝血管瘤病理特征

肝血管瘤就病理性質(zhì)而言，在臨床屬良性血管瘤類，采取手術(shù)切除方案治療較難達(dá)根治效果，且在一定程度上增加了復(fù)發(fā)幾率，相關(guān)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)42%，同時(shí)，因血型和手術(shù)過(guò)程中引發(fā)出血原因，易增加多種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率。采用肝動(dòng)脈造影檢查對(duì)血管瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)情況及相關(guān)血供來(lái)源進(jìn)行分析，可一定程度上降低血管瘤術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病幾率和術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。肝固有動(dòng)脈多為血管瘤主要來(lái)源，部分由肋間動(dòng)脈和肝包膜動(dòng)脈提供。屬良性病理組織[2]。血管瘤內(nèi)血管可劃分為兩種類型，其一為血管瘤血管，表現(xiàn)為無(wú)彈力纖維層和肌肉，為扁平內(nèi)皮細(xì)胞被覆的薄壁腔，檢查示結(jié)締組織中夾雜有較為成熟的結(jié)締組織和膠原纖維，通常血管瘤多無(wú)包膜；另一種類型為為正常結(jié)構(gòu)動(dòng)脈，是提供給血管瘤營(yíng)養(yǎng)的血管。

2 肝血管瘤在我國(guó)診斷現(xiàn)狀

在臨床表現(xiàn)肝血管瘤缺乏特異性，目前MRI、CT及B超等影像學(xué)檢查為主要診斷肝血管瘤的手段。肝血管瘤在臨床篩選過(guò)程中，一般采取超聲檢查，且具良好重復(fù)性、價(jià)格相對(duì)便宜、安全可靠、可廣泛普及。多項(xiàng)研究表明，較大的肝血管瘤采用B超方案檢查時(shí)，以內(nèi)部強(qiáng)弱不均、雜亂回聲多見(jiàn)，邊界清晰；較小的肝血管瘤多存在強(qiáng)回聲占位，邊界顯示清晰。CT檢查以使后結(jié)節(jié)性強(qiáng)化增強(qiáng)為特征性表現(xiàn)[3]。有研究采用MRI對(duì)本病診斷，分析T2加權(quán)像特點(diǎn)，為特征性“燈泡征”樣高信號(hào)，本病診斷中，MRI特異性為83%～97%，敏感性為73%～100%，為繼B超診斷后，有效診斷措施。肝血管定位診斷在上述方案的應(yīng)用下，并不刺激，但當(dāng)血管瘤液化、纖維化、壞死，呈不均質(zhì)改變時(shí)，采用影像學(xué)檢查可獲得與肝癌相似的表現(xiàn)[4]。與原發(fā)性肝炎比較，肝血管瘤患者有良好的全身狀況，病程長(zhǎng)，肝功能指標(biāo)多在正常范圍波動(dòng)，多無(wú)肝炎病史及肝硬化，血AFP為陰性，可輔助用于本病的診斷。

3 肝血管瘤動(dòng)脈造影實(shí)施價(jià)值

肝血管瘤診治中，近年血管內(nèi)造影為新興診斷和栓塞方案。在此技術(shù)的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用超選擇性插管技術(shù)，獲得更清楚、正確的造影診斷結(jié)果，用碘化油乳劑和平陽(yáng)霉素作為血管硬化劑和栓塞劑，可栓塞肝血管瘤，當(dāng)其進(jìn)入后，能夠長(zhǎng)期滯留瘤體血竇，并填充，進(jìn)而閉塞瘤體血竇和血管。分析碘油性質(zhì)，其周圍性栓塞劑，對(duì)血竇進(jìn)行填充，利于血栓形成，并促使血栓纖維化，機(jī)化，使血管瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維樣結(jié)構(gòu)。平陽(yáng)霉素能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，破壞并閉塞血竇內(nèi)皮，最終促使血栓形成[5]。將兩種藥物結(jié)合應(yīng)用，促使肝血管瘤內(nèi)血栓形成，血竇閉塞萎縮，起到預(yù)防破裂出血，控制血管瘤持續(xù)生長(zhǎng)，緩解臨床癥狀，預(yù)后較為理想。

4 肝血管瘤動(dòng)脈造影實(shí)施步驟

肝血管瘤患者，實(shí)施治療時(shí)，均實(shí)施肝固有動(dòng)脈選擇性造影，協(xié)助患者取平臥位，嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)鋪巾和會(huì)陰部消毒，于右股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)下方，取2%利多卡因局麻，取長(zhǎng)約1～2 mm切口，由淺入深用彎止血鉗對(duì)組織實(shí)施分離。右股動(dòng)脈采用Seldinger穿刺技術(shù)，導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘順穿刺針成功送入，后順動(dòng)脈鞘將5F RH導(dǎo)管送入，在X線透視下，將導(dǎo)管送至肝固有動(dòng)脈，少數(shù)血管走行異常或較小供血?jiǎng)用}的患者，采用超滑絲或同軸微導(dǎo)管，應(yīng)用路徑圖技術(shù)采用超選的方法插管。采用三代顯針等非離子型造影劑，可用2 mL注射器吸少量造影劑，在X線透視下，順導(dǎo)管推入，以對(duì)導(dǎo)管有無(wú)在靶血管內(nèi)確認(rèn)，動(dòng)脈血管顯影后(導(dǎo)管所在動(dòng)脈)，換用高壓注射器，采用總量≤6 mL,1～3 mL/s，壓力為100～300PSI的條件完成連續(xù)動(dòng)脈造影，造影過(guò)程中用5幅/d圖像速度對(duì)肝固有動(dòng)脈各期影像攝取，內(nèi)容包括肝固有動(dòng)脈主干、靜脈相、分支、實(shí)質(zhì)。超選擇性插管在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行，將導(dǎo)管送至供血運(yùn)動(dòng)分支遠(yuǎn)端，再采用造影證實(shí)此情況。根據(jù)動(dòng)脈血管大小、部位，對(duì)不同栓塞材料選擇[6]。以平陽(yáng)霉素針劑(8～24 mg)加超液化碘油針劑(10 mL)和對(duì)比劑乳化后栓塞最為常用，還可用平陽(yáng)霉素針劑加PVA顆粒和對(duì)比劑乳化栓塞。供血支小動(dòng)脈主干，可采用明膠海綿顆粒，如1 mm×1 mm不同大小，于2 mL注射器內(nèi)裝入，在透視下，吸入造影劑推入?？刹珊筒糠?、分期栓塞方法處理特大多發(fā)性肝血管瘤，即首先栓塞部位為肝右動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}，而肝左動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}在4周后栓塞，防止引發(fā)肝功能衰退。

5 影像動(dòng)脈造影栓塞效果因素

首先，血管瘤的數(shù)量、部位、大小對(duì)栓塞實(shí)施效果有一定程度的影響，血管瘤直徑越小，治愈幾率越大，且與單發(fā)病變比較，多發(fā)者復(fù)發(fā)率更居較高水平，插管位置困難者有較低的治愈率。其次，為血管瘤血供：若血管瘤為單血供類型，治愈率較高，而對(duì)于多血管的情況，需逐一對(duì)每根供血?jiǎng)用}實(shí)施栓塞操作，有疑似異常供血存在者，除實(shí)施肝動(dòng)脈造影檢查外，也可對(duì)腹腔其它動(dòng)脈造影檢查，將異常供血?jiǎng)用}查出，并實(shí)施栓塞操作，達(dá)到治愈效果[7]。同時(shí)，也需重視導(dǎo)管技術(shù)因素的影禹，在血管瘤的供血?jiǎng)用}超選加入導(dǎo)管，導(dǎo)管頭盡量靠近血管瘤瘤體，保證栓塞劑能進(jìn)入正常肝組織血管，無(wú)返流現(xiàn)象，為降低并發(fā)癥的重要措施，也為對(duì)效果產(chǎn)生影響的因素[8]。同時(shí)還需重視栓塞劑的用量，栓塞劑的用量通常情況下依據(jù)血管瘤大小確定，主要以不反流但可閉塞血竇為佳。

6 影像動(dòng)脈造影栓塞注意事項(xiàng)

臨床實(shí)施膽囊動(dòng)脈栓塞后，若未及時(shí)有效處理，極易誘發(fā)膽囊區(qū)脹痛，病情嚴(yán)重者，易發(fā)生壞死穿孔，肝肌在膈動(dòng)脈栓塞后，有腹部疼痛和不適發(fā)生；胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞后，易引發(fā)胃部疼痛，嚴(yán)重者可致穿孔和胃潰瘍[9]。脾動(dòng)脈栓塞后易降低脾功能，病情嚴(yán)重時(shí)可致膿腫。若在透視下，緩慢低壓推注，上述動(dòng)脈分叉部盡量避開(kāi)，可預(yù)防上述并發(fā)癥。

綜上，臨床針對(duì)肝血管瘤行診斷及治療時(shí)，采取肝動(dòng)脈栓塞可獲得較佳預(yù)后，患者痛苦較輕，臨床醫(yī)生操作簡(jiǎn)便，且明顯降低了并發(fā)癥率，醫(yī)療費(fèi)用低，可明顯縮短住院時(shí)間，有較廣的適應(yīng)征范圍，臨床病程恢復(fù)快，具微創(chuàng)特點(diǎn)，且安全性較高，相信隨著醫(yī)療科技的飛躍發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)會(huì)更趨完善，在肝血管瘤及其它相關(guān)疾病診治中發(fā)揮重要作用。

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