張 超，潘木善

（武警福建總隊醫(yī)院，福建 福州 350003）

國家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織（WHO）積極倡導與推廣的一項計劃，我國政府在20世紀70年代就加入基本藥物行動計劃，1981年至2004年相繼公布6版基本藥物目錄，但都沒有認真組織實施。2009年8月，國家衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部委聯(lián)合發(fā)布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法》《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部份）》。2013年3月15日，衛(wèi)生部公布2012年版國家基本藥物目錄己增加至520種，新版目錄面向全國醫(yī)療機構(gòu)，于5月1日正式實施，以保障人民群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔為目的，實施的主陣地是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[1]。醫(yī)務人員要認真學習國家基本藥物制度，認真貫徹落實國家基本藥物一系列方針政策，讓惠民醫(yī)改政策落到實處。

1 國家基本藥物制度

1.1 概念與主要內(nèi)容

國家基本藥物是指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾能夠公平獲得的藥品。其主要內(nèi)容有基本藥物遴選，可負擔性，財政補貼，供應體系，監(jiān)管，合理使用，研究，開發(fā)，監(jiān)測與評價等。其特點為安全、必需、有效、價廉。

1.2 國家行政技術監(jiān)督與監(jiān)測評價

國家相繼出臺《關于加強基本藥物生產(chǎn)與質(zhì)量監(jiān)管工作的意見》和《關于國家基本藥物品種檢驗工作的指導意見》，以及《關于開展2011年度國家基本藥物監(jiān)測評價工作的通知》，從基本藥物出廠到使用全程電子監(jiān)管，規(guī)范地方藥監(jiān)部門負責基本藥物生產(chǎn)、配送和使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督管理工作，促使國家基本藥物在生產(chǎn)、檢驗、招標、采購、配送、使用、價格、醫(yī)保報銷等各個環(huán)節(jié)得到正常運轉(zhuǎn)，對存在的質(zhì)量問題和醫(yī)療使用中存在的問題可全程追蹤和追溯。監(jiān)測國家基本藥物在其實施過程中還存在實施部門對政策理解不到位而導致國家基本藥物政策與基層實施出現(xiàn)偏差等問題。

2 國家基本藥物制度現(xiàn)階段存在的問題

2.1 醫(yī)務人員認識不足

雖然國家相繼出臺貫徹基本藥物的諸多文件，但由于組織學習不夠，對基本藥物國家政策認識不到位，有的認為基本藥物價格低，質(zhì)量難以保證，只能在基層衛(wèi)生單位使用。對于臨床醫(yī)師開取非基本藥物的高價藥，還可獲得不菲收入，在利益驅(qū)動下，自然對使用基本藥物沒有積極性，哪種藥品能獲利就傾向哪種，由此產(chǎn)生大處方、過度醫(yī)療等[2]。

2.2 基本藥物品種不能滿足臨床需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原有1 000余種藥品縮減至307種，造成基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)基本藥物“不夠用”“用不上”“不能用”三大問題并存[3]，即慢性病高血壓、糖尿病等不夠用，抗瘧藥用不上，結(jié)核病藥基層不能用，造成基層醫(yī)療機構(gòu)患者流失與基本藥物萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2011年1月至5月，在全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次和住院人次上漲的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次下降5.98%，住院人次同比下降13.00%，患者流向二三級醫(yī)院[4]，違背了醫(yī)改初衷。

2.3 二三級醫(yī)院配備基本藥物不足

目前，基本藥物對二三級醫(yī)療機構(gòu)的配備也無明確標準。隨著新農(nóng)保的推進，許多城市二三級醫(yī)療機構(gòu)都簽訂了“新農(nóng)保醫(yī)療協(xié)議”，加之交通便利，新農(nóng)保患者進入城市醫(yī)療機構(gòu)的比例逐步上升，若國家基本藥物配備不足，不能優(yōu)先首選使用國家基本藥物，新農(nóng)保的政策推進肯定會帶來負面影響。導致新農(nóng)保農(nóng)民的藥品報銷比例降低，福州某三甲醫(yī)院在用的國家基本藥物品種數(shù)占該院總藥物目錄的12.00%，消費金額只占全院全年總用藥金額的 4.97%[5]。

2.4 國家基本藥物各省招標價格差異大

我國基本藥物價格管理措施主要有:國家發(fā)改委制定基本藥物零售指導價；省級政府招標形成統(tǒng)一采購價，確定本地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物具體零售價；公立基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物實行零差率銷售。按理已形成比較全面、合理的價格體系，但實際運行中，國家發(fā)改委公布指導價之后，給原來價格比較低的企業(yè)創(chuàng)造了調(diào)價機會。經(jīng)省級政府招標形成的統(tǒng)一采購價，由于原先以醫(yī)療機構(gòu)為主體的省級采購招標辦，過度到以省級政府為主體的招標辦，人員體制的變動，業(yè)務熟悉的程度存在不足，有的為了保護省內(nèi)制藥企業(yè)中標，在政策上給予照顧，有的產(chǎn)品招標前后相差數(shù)倍價格[6]。如縮宮素注射液，10 mg/支，0.15元，招標后為1.30元。部分中標藥品價格仍然虛高，相同藥品規(guī)格，產(chǎn)家不同，中標價格相差數(shù)倍，違反了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》第十條規(guī)定:“基本藥物零售指導價格原則上按藥品通用名稱制定公布，不區(qū)分具體生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)?！庇械牡胤竭€出現(xiàn)了部分中標企業(yè)無藥可供，或供藥不及時，兒科與婦產(chǎn)科?？瞥Ｓ盟幬镂粗袠说惹闆r。

2.5 國家基本藥物貫徹過程中配套補償不足

建立基本藥物制度涉及諸多利益關系的調(diào)整，長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率遠不止15%，加成率少的地區(qū)也有30%，有的地區(qū)甚至超過60%?；鶎俞t(yī)療服務價格短期難以調(diào)整到位，醫(yī)事服務費在基層醫(yī)療機構(gòu)更難展開收費，因此落實財政補償十分重要。

3 努力方向

3.1 應明確國家基本藥物政策的法律地位

2009年以來，衛(wèi)生部等9部委先后聯(lián)合下發(fā)《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法》《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用部分）》以及基本藥物招標采購、定價等一系列文件，雖然也取得一定成績，但還存在一些不足。要確立國家基本藥物在臨床用藥中占主導地位，必須明確國家基本藥物在遴選、生產(chǎn)、流通、使用管理方面的法規(guī)法律地位，規(guī)定所有醫(yī)師處方首先使用基本藥物具體要求與標準。

3.2 國家要整合各種醫(yī)保用藥目錄

目前，國家人力資源保障部、國家衛(wèi)生部、解放軍后勤衛(wèi)生部、武警衛(wèi)生部等有關部委和各省市醫(yī)保辦都修訂了《醫(yī)療保險用藥目錄》，有較多版本，給臨床醫(yī)師處方用藥帶來了諸多不便。臨床醫(yī)師還要根據(jù)不同類別的患者使用該目錄內(nèi)的藥品，要以2012版國家基本藥物目錄作為權(quán)威主導目錄，根據(jù)地區(qū)特點作少量補充，既節(jié)省社會成本，同時又確立基本藥物的地位。醫(yī)療機構(gòu)的藥師要掌握國家基本藥物的政策和規(guī)定，要根據(jù)藥學專業(yè)的特點，發(fā)揮藥學信息功能，編寫本院基本藥物目錄，積極推行與介紹國家基本藥物政策和有關規(guī)定。通過處方點評等手段，采取必要的措施，督促臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇、使用基本藥物，保證國家基本藥物制度在醫(yī)院的落實。

3.3 醫(yī)務人員與民眾要相信國產(chǎn)仿制藥品質(zhì)量

經(jīng)改革開放，加之GMP的推廣，我國的制藥企業(yè)有了較大進步，其質(zhì)量也是可信的。WHO基本藥物和藥品政策司的專家查德·萊眾恩博士認為，在我國藥品集中采購中，公立醫(yī)療機構(gòu)應當拒絕采購原研藥品，國家公共采購系統(tǒng)以很高價格采購原研藥是一種浪費[7]。由于經(jīng)濟利益的關系，外資企業(yè)大力雇請醫(yī)學、藥學專家，大力宣傳原研藥的優(yōu)點，享有“單獨定價”的權(quán)利，且又能順利進入基本藥物目錄，同樣享受全額報銷的條件。然而，印度政府大力推動仿制藥的使用，他們總共做了3 500種仿制藥的質(zhì)量檢驗，結(jié)果只有7種仿制藥存在質(zhì)量問題[7]。近些年，印度制藥企業(yè)把醫(yī)藥產(chǎn)品出口到100多個國家，最大藥品消費市場是美國，由于低成本優(yōu)勢，其仿制藥迅速占領美國市場[8]。世界銀行于2010年12月16日發(fā)布《中國醫(yī)改政策建議》，實行嚴格的仿制藥質(zhì)量標準，轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患者的觀念，采取激勵機制，促進仿制藥的使用政策?？傊?，盡管近年出現(xiàn)許多關于原研藥和仿制藥治療等同性比較的報道，但仍缺乏明確可信的證據(jù)來支持仿制藥劣于原研藥的觀點[9]。

3.4 要準確認識醫(yī)藥費用虛高的原因

有學者認為:“以藥補醫(yī)”是造成醫(yī)院大處方，開貴藥的根源，是醫(yī)院冷落基本藥物的主要原因。因此實行“零差率”銷售，2000年以來實行藥品招標采購模式反復調(diào)整，也擠不干藥品價格虛高的成分，其藥價虛高的部分仍然在流通領域流失，取消15%的加成對原藥品的虛高部分沒有觸及。筆者認為，醫(yī)療衛(wèi)生財政投入不足，醫(yī)療勞務價格偏低，藥價虛高，流通混亂，不規(guī)范的招投標，才是醫(yī)師大處方開貴藥的根源。改革開放前，藥品批零加成政策下很少大處方行為，我國所有商品很難找出沒有批零差價的，取消藥品批零差價就能降低醫(yī)藥費用是不現(xiàn)實的。

4 結(jié)語

為了醫(yī)改，國家多部委制訂了國家基本藥物等多項政策措施，如果醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員與廣大民眾認識不足，則會走前面幾版基本藥物的老路。國外實踐證明，基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段[10]。

參考文獻:

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[10]羅 莎，羅 珊，馬愛霞.淺談合理用藥與國家基本藥物政策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，12（7）:48.