房立君

腹腔鏡下無(wú)水乙醇治療肝囊腫的臨床分析

房立君

目的 探討腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)結(jié)合無(wú)水乙醇注射液在肝囊腫治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析45例腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫的臨床資料。結(jié)果 45例手術(shù)均聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化療法, 全組均痊愈出院。隨訪8 ~73個(gè)月, 復(fù)發(fā)率12.2%。結(jié)論 腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫, 兼有腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 又明顯降低了肝囊腫的術(shù)后復(fù)發(fā), 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；肝囊腫；開(kāi)窗術(shù)；無(wú)水乙醇

先天性肝囊腫是毛細(xì)膽管受阻引起的一種肝臟良性疾病, 傳統(tǒng)的剖腹行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。超聲或CT介導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù), 及單純無(wú)水乙醇硬化治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。上世紀(jì)90年代初以來(lái)［1］, 隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科發(fā)展, 腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸成為主要治療方法之一。但該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高, 復(fù)發(fā)率40%~60%左右［2］, 本院2009年10月~2013年10月行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫45例, 均取得明顯療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例, 男9例, 女36例, 年齡30~72歲,平均年齡63歲。其中單發(fā)性囊腫30例, 多發(fā)性囊腫15例。囊腫部位：右葉20例, 臟面2例, 膈臟面4例；左葉16例；左右葉均有9例。囊腫直徑3~18 cm, 囊腫平均直徑10 cm。合并膽囊結(jié)石或膽囊息肉6例, 合并腎囊腫5例。本組病例術(shù)前均經(jīng)B超或CT確診, 并排除肝包蟲(chóng)病的可能。

1.2手術(shù)方法 均采用全身麻醉, 先取臍緣作12 mm切口,穿刺建立氣腹, 置12 mm穿刺器(TROCAR), 探查后根據(jù)囊腫所在位置選擇適當(dāng)?shù)捏w位, 一般均需要4孔法。先用電鉤自囊腫頂部切開(kāi)5 mm小口, 吸凈囊液, 注意觀察囊液顏色, 如果囊液清亮, 則調(diào)整體位到囊腫“窗口”水平位, 緩慢注入95%無(wú)水酒精至液面窗沿齊平, 同時(shí)吸引器隨時(shí)吸凈漏出囊腫外的酒精, 留置3~20 min后吸凈囊內(nèi)酒精。然后以電鉤或超聲刀開(kāi)窗引流, 囊壁邊緣徹底止血, 觀察去頂后的殘余囊壁顏色, 無(wú)水乙醇處理后的囊壁為灰白色, 沖洗囊腔。對(duì)于囊腫較深的, 仍常規(guī)大網(wǎng)膜囊腔內(nèi)填塞并固定。如囊內(nèi)為膽汁樣液, 先去頂, 注意尋找與肝囊腫相通的膽管, 鈦夾夾閉,如果膽汁漏出多又夾閉困難則果斷中專(zhuān)開(kāi)腹。后使用酒精處理剩余囊壁。術(shù)后常規(guī)留置引流管。

2 結(jié)果

45例患者手術(shù)均獲得成功, 2例因囊腫內(nèi)有膽汁外漏而且無(wú)法鏡下處理, 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽漏處縫扎, 并置ENBD管。術(shù)后醉酒反應(yīng)2例, 1例一次術(shù)中處理4個(gè)囊腫, 1例術(shù)前1周有使用頭孢哌酮史。手術(shù)時(shí)間30 ~123 min, 平均手術(shù)時(shí)間55 min, 出血量<15 ml, 24 h后起床進(jìn)食。住院時(shí)間3~12 d, 平均住院時(shí)間5 d, 引流管引流量20~170 ml, 留置時(shí)間1~5 d；本組術(shù)后獲得隨訪41例, 失訪4例, 隨訪時(shí)間8~73個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)5例, 4例無(wú)癥狀, 1例右后葉巨大肝囊腫術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā), 經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)囊腫窗口被膈肌封死。

3 討論

肝囊腫分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性?xún)煞N, 非寄生蟲(chóng)性肝囊腫又分為先天性和后天性?xún)煞N, 后天性肝囊腫比較少見(jiàn)。肝囊腫可以單發(fā)也可以多發(fā), 發(fā)病率女性多于男性, 通常無(wú)癥狀。目前認(rèn)為通常所說(shuō)的肝囊腫是毛細(xì)膽管受阻所致, 有理論認(rèn)為具有分泌功能的單層膽管上皮細(xì)胞形成的囊壁不斷分泌囊液是肝囊腫增大的根本原因。據(jù)報(bào)道肝囊腫穿刺抽液后復(fù)發(fā)率100%［4］, 支持了這一理論。使這層上皮細(xì)胞失活就可以阻斷囊腫形成機(jī)制。無(wú)水乙醇可以使囊壁上皮細(xì)胞凝固和脫水, 使囊壁呈無(wú)菌性炎癥反應(yīng), 導(dǎo)致漿膜粘連, 失去分泌功能, 繼之纖維化, 局部血管和淋巴管腔閉合［5］。超生下無(wú)水乙醇治療囊腫, 因?yàn)椴豢芍币? 盲目性大而導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái), 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 腔鏡手術(shù)的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大, 肝囊腫腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)已經(jīng)成為主流 , 但是, 其術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)到40%~60%。通過(guò)腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)結(jié)合無(wú)水乙醇處理剩余囊壁, 使得肝囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。并有損傷血管及膽管幾率小的優(yōu)點(diǎn), 術(shù)中肝囊腔內(nèi)呈嵴索狀物很可能是膽管或血管, 傳統(tǒng)的電凝處理有盲區(qū)且可能引起遲發(fā)性膽漏或出血, 應(yīng)用無(wú)水乙醇處理,不存在因角度問(wèn)題而存在的盲區(qū), 無(wú)水乙醇處理囊壁3~20 min, 這一時(shí)間段是安全而且有效的。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小的囊腫也是術(shù)后再次困擾患者的重要因素, 鏡下超聲定位, 無(wú)水乙醇處理囊腫20 min, 可以明顯減慢囊腫增長(zhǎng)。

綜上所述, 腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)結(jié)合無(wú)水乙醇處理剩余囊壁安全, 有效, 復(fù)發(fā)率低, 手術(shù)操作不復(fù)雜, 值得推廣。

［1］ Z′graggen K, Metzger A, Klaiber C, et al.Symptomatic simple cyst of the liver: treatment by laparoscopic surgery .Surg Endosc, 1991, (5): 224-225.

［2 ］ 邱偉, 王廣義.先天性肝囊腫腹腔鏡與開(kāi)腹開(kāi)窗術(shù)的療效對(duì)比.吉林醫(yī)學(xué), 2008 (29):23.

［3 ］ 王金中, 王啟軍, 曹峻.腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)35例臨床分析.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 10 (30):10.

［4 ］ 江慶斌, 蔡旌槐, 陳健松, 等.單純性肝囊腫不同外科治療方法的探討 .現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 9(01):56-58.

［5］ 王靜, 李振江, 付春生, 等.超聲引導(dǎo)腎囊腫無(wú)水酒精硬化療法69例.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 14(1):140.

2014-06-06］

136200 遼源礦業(yè)(集團(tuán))公司總醫(yī)院普外科