閆冬蓮 鄧淑蘭 尹八一

多臟器創(chuàng)傷行急診手術(shù)并發(fā)呼吸窘迫綜合征的療效觀察

閆冬蓮 鄧淑蘭 尹八一

嚴(yán)重創(chuàng)傷往往伴發(fā)多臟器損傷, 以及創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后的多種因素易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。以進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特征, 傷后及時(shí)診斷、迅速手術(shù)搶救是患者生存的關(guān)鍵, 手術(shù)前快速準(zhǔn)備,選擇正確的麻醉方式, 進(jìn)行適度的麻醉處理, 有效的降低死亡率。2011年1月~2013年1月本院共搶救了7例嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷患者, 其中3例術(shù)后發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 7例創(chuàng)傷患者, 年齡18~45歲, 均為男性, 嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)均≥16分, 3例并發(fā)ARDS, 均發(fā)生了全身炎癥反應(yīng)綜合征, 其中1例發(fā)生多臟器衰竭(MOF)。創(chuàng)傷原因:交通傷3例, 高處墜落傷2例, 銳器傷2例。以顱腦傷為主1例, 以胸部傷為主創(chuàng)傷2例, 腹部傷為主3例, 四肢傷為主1例?；颊呔手?、重度失血性休克伴昏迷。5例SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 2例SBP＞90 mm Hg、HR:100~150次/min, RR20~35次/min, 出血2000~3000 ml。受傷就診時(shí)間15 min~1.5 h。

1.2麻醉方法 入室立即面罩吸氧, 連接多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀, 持續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO2等,建立外周靜脈, 同時(shí)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管,分別用于持續(xù)監(jiān)測(cè)患者CVP和給藥、輸血輸液等。術(shù)前推注東莨菪堿0.3 mg、氯胺酮1.0~1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08~0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)氣管插管, 插管后機(jī)械通氣, 以咪唑安定、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨、異氟醚等維持麻醉。同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、血?dú)夥治?、血生? 術(shù)中在傷口沒有得到控制以前以輸入平衡液、血漿代用品為主, 出血控制后以輸入血液為主, 靈活運(yùn)用血管活性藥物(多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等),根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量, 特別注意心、腦、腎的保護(hù)。手術(shù)時(shí)間3~6 h, 術(shù)后4例患者恢復(fù)自主呼吸, 脫氧5 min后SpO2維持在95%以上, 將氣管導(dǎo)管拔出, 3例帶管送重癥監(jiān)護(hù)病房。這3例患者分別在術(shù)后8、12、25 h突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀, SpO2<70%, RR 31~45次/min, HR 138~160次/min, BP 80~90/30~40 mm Hg之間,并且無尿。X線胸片顯示雙肺散在斑片狀陰影或?qū)嵶? 肺不張, 血?dú)夥治觯篜aO2<60 mm Hg, PaCO2正常或偏高。ARDS診斷成立。處理：立即調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)行同步間歇指令通氣+呼吸末正壓通氣, 給予糾正酸中毒、利尿、激素、血管活性藥物、抗生素等綜合搶救措施。

2 結(jié)果

7例多臟器創(chuàng)傷患者3例出現(xiàn)ARDS, 其中2例搶救成功, 1例發(fā)生多臟器衰竭而死亡。6例患者經(jīng)綜合治療痊愈出院。

3 討論

創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)作為ARDS的共同因素參與了ARDS的發(fā)生和發(fā)展, 特別是呼吸的改變, 由于血液的凝固性增加,可促進(jìn)微血栓的形成, 作為體內(nèi)過濾器官的肺臟是最容易受到影響的。創(chuàng)傷后氧耗增加, 兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)可間接或直接地使肺動(dòng)脈壓升高, 肺毛細(xì)血管通透性增加, 從而影響肺的通氣和換氣功能。因此早期診斷, 盡早應(yīng)用機(jī)械通氣是搶救ARDS成功的關(guān)鍵［1］。雖然機(jī)械通氣對(duì)ARDS本身并沒有治療作用, 并不能改善阻止ARDS的病程發(fā)展, 但是為搶救贏得了時(shí)間, 使肺功能逐步恢復(fù), 避免肺組織遭到損害。因此, 在治療上除早期應(yīng)用機(jī)械通氣外, 與臨床相結(jié)合,積極治療肺水腫, 解除小血管痙攣, 改善微循環(huán), 降低血液黏度, 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。給予抗生素控制和預(yù)防肺內(nèi)感染和霉菌感染, 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［2］。目前尚有分歧意見,糖皮質(zhì)激素雖然有廣泛的抗炎作用, 但越來越多的資料表明,它不但不能改善預(yù)后, 長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)和增加感染, 增加激素的其它合并癥的危險(xiǎn), 所以目前已不主張常規(guī)應(yīng)用。最后,當(dāng)患者的低氧血癥雖然糾正, 呼吸功能恢復(fù)正常, 但在撤離呼吸機(jī)時(shí), 要逐漸縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 逐漸撤離呼吸機(jī), 給肺臟一個(gè)逐步恢復(fù)和適應(yīng)的過程, 以防病情反復(fù)。

［1］ 劉俊杰, 趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1987: 1200-1211.

［2］ 沈玲.瑞芬太尼和芬太尼復(fù)合異丙酚的麻醉與鎮(zhèn)痛效果的比較研究.大家健康(學(xué)術(shù)版), 2014(04):15-18.

2014-05-14］

116013 遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科