郝彬 趙紅果 王春鳳

神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水臨床分析

郝彬 趙紅果 王春鳳

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的方法及臨床價(jià)值。方法 70 例腦積水患者作為研究對(duì)象 , 患者均在神經(jīng)內(nèi)鏡下接受手術(shù)治療 , 其中透明隔造瘺術(shù) 15 例 , 三腦室底造瘺術(shù) 30 例 , 內(nèi)鏡下置分流管、脈絡(luò)叢燒灼術(shù) 25 例 ；對(duì)患者進(jìn)行為期 2 年隨訪 , 觀察其手術(shù)治療效果。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行 , 未出現(xiàn)死亡患者 ；術(shù)后 3 個(gè)月患者接受 CT 診斷 , 結(jié)果顯示 46 例患者腦室均有明顯縮小 ；術(shù)后 2 年隨訪結(jié)果顯示患者手術(shù)總滿意率 88.6%。結(jié)論 嚴(yán)格掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證 , 根據(jù)患者病情的不同選擇針對(duì)性手術(shù)方法有助于促進(jìn)患者康復(fù) , 同時(shí)安全性高 , 可推廣使用。

神經(jīng)內(nèi)鏡；腦積水；臨床效果

腦積水是臨床常見神經(jīng)外科疾病 , 患者伴隨視力下降、頭沉、智力低下、四肢無力等癥狀 , 生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 , 因此給予患者積極治療有著重要的臨床作用。分流術(shù)是近年來臨床常用的手術(shù)方法 , 然而術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥亦是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的重要問題［1］。神經(jīng)影像學(xué)、內(nèi)鏡設(shè)備的進(jìn)步等為腦積水的治療提供了新的手段 , 神經(jīng)內(nèi)鏡是其中有效手段之一 , 為對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的方法及效果進(jìn)行觀察 ,作者對(duì)本院近年來收治的 70例腦積水患者的臨床治療資料進(jìn)行研究分析 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院 2012 年 2 月 ～2014 年 2 月收治的 70例腦積水患者 , 其中男 38 例 , 女 32 例 , 年齡 0.5～76 歲 , 平均年齡 (36.58±4.13)歲 , 患者入院后均經(jīng)磁共振成像 (MRI)及 CT 診斷為腦積水 , 其中交通性腦積水 21 例 , 梗阻性腦積水 49 例 (19 例原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄性腦積水 , 21 例腫瘤壓迫導(dǎo)水管性腦積水 , 9 例單側(cè)室間孔堵塞性腦積水 ), 其中 12 例患者有過分流術(shù)治療史。

1. 2 儀 器 及 方 法 使 用 美 國(guó) Clarus 硬 質(zhì) 工 作 鏡 , 0 °視角、4 mm 外徑 , 配套照明攝像、工作腔及沖洗通道。COOK MCB-CE3.0 微壓擴(kuò)張球囊導(dǎo)管 , 硬鏡專用雙極電凝筆 , PS 進(jìn)口中壓腦室腹腔分流關(guān) , 術(shù)中影像處理工作站。

患者均取仰臥體位 , 氣管插管麻醉 , 分別在中線旁、右側(cè)冠狀縫前 2.5 cm 做切口 (縱行 , 長(zhǎng)度 3 cm), 顱骨鉆孔后將骨孔擴(kuò)大至 1.5 cm。內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)下采用穿刺鞘對(duì)側(cè)腦室后穿刺 ,將內(nèi)鏡直入鞘內(nèi)后對(duì)腦室探查。其中 30例原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄性腦積水患者行三腦室底造瘺術(shù)治療(方法 ：經(jīng)內(nèi)室間孔將內(nèi)鏡植入三腦室 , 采用雙機(jī)電凝筆在雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)最薄弱部位形成小孔 , 之后在孔內(nèi)放置擴(kuò)張球囊 , 將瘺口擴(kuò)張約 0.4～0.5 cm, 瘺口用 37℃沖洗 , 對(duì)水流情況進(jìn)行觀察 ,確保瘺口通暢 )。15 例單側(cè)室間孔堵塞性腦積水患者接受透明隔造瘺術(shù)治療 , 門氏孔前血管做瘺口 , 瘺口至少為 1.5 cm,必要情況下可同時(shí)做兩個(gè)瘺口 , 自對(duì)側(cè)腦室進(jìn)入內(nèi)鏡對(duì)室間孔、脈絡(luò)叢進(jìn)行觀察 , 之后行三腦室底造瘺。9 例交通性腦積水患者行脈絡(luò)叢燒灼術(shù) , 之后在內(nèi)鏡下置分流管 , 避免術(shù)后出現(xiàn)腦室端堵塞現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2. 1 所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行 , 術(shù)中未出現(xiàn)死亡患者 , 手術(shù)時(shí)間為 25~85 min, 平均手術(shù)時(shí)間為 (37.58±10.56)min ；患者住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 , 康復(fù)后出院。

2. 2 術(shù)后 3 個(gè)月患者存活率為 100%, 均接受 CT 診斷復(fù)查 ,結(jié)果顯示 46例患者腦室出現(xiàn)顯著縮小。手術(shù) 1年死亡 2例患者 , 患者死亡率為 2.9% ；術(shù)后 2 年死亡 4 例患者 , 患者死亡率為 8.6%, 生存 64 例患者中 , 康復(fù)效果滿意 62 例 , 不滿意 2 例 , 患者手術(shù)總滿意率為 88.6%。

3 討論

腦積水是神經(jīng)外科常見病癥 , 根據(jù)其病因可分為交通性、梗阻性。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高 , 腦積水治療方法逐漸增加 , 主要有顯微手術(shù)終板造瘺術(shù)、分流術(shù)、立體或徒手定向盲穿三腦室底、腦室 - 腦池分流術(shù)、導(dǎo)水管重建等［1］。分流術(shù)使用時(shí)間最長(zhǎng) , 雖然近年來分流系統(tǒng)性能不斷提高 , 技術(shù)逐漸成熟 , 然而其術(shù)后具有較高的并發(fā)癥 , 同時(shí)遠(yuǎn)期通暢率并不理想 , 這就促使人們不斷探索更高的治療手段。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡成像質(zhì)量、攝像頭小型化、神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)引流等技術(shù)的不斷提高 , 腦積水死亡率及致殘率均顯著降低 ,取得了良好的治療效果。腦室系統(tǒng)作為腦內(nèi)固有空腔 , 為神經(jīng)內(nèi)鏡提供了較為開闊的操作空間 , 同時(shí)腦脊液可作為神經(jīng)內(nèi)鏡的良好介質(zhì) , 這就導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)鏡在腦積水治療中具有顯著的臨床意義［2］。神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的手術(shù)方法較多 , 而不同的治療方法 , 其適應(yīng)證亦不相同。三腦室底造瘺手術(shù)在梗阻行腦積水患者的治療中效果最為顯著 , 可作為首選方法 ,手術(shù)能夠維持腦脊液生理功能 , 同時(shí)對(duì)顱內(nèi)正常壓力產(chǎn)生維持作用 , 減少了腦脊液引流過度導(dǎo)致的不良事件 , 手術(shù)后無需放置引液管 , 因此基本不會(huì)出現(xiàn)引流堵塞等并發(fā)癥［3］。中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張術(shù)是中腦管道閉塞、狹窄等引起的梗阻性腦積水常用的手術(shù)方法 , 然而在治療中極易對(duì)腦頂蓋造成誤傷 ,同時(shí)內(nèi)鏡可能受到大腦室間孔、半球腦組織的限制 , 若活動(dòng)幅度過大 , 可導(dǎo)致穹窿挫傷、腦組織損傷等現(xiàn)象 , 因此在臨床治療中使用較少。慢性交通性腦積水患者主要在神經(jīng)內(nèi)鏡下行脈絡(luò)叢灼燒凝固術(shù) , 手術(shù)中只需對(duì)部分脈絡(luò)叢絨毛進(jìn)行凝固 , 即可實(shí)現(xiàn)腦脊液吸收及分泌的平衡 , 有效控制腦積水 ,同時(shí)病死率相較開顱手術(shù)顯著降低。在手術(shù)操作中盡量避免對(duì)脈絡(luò)叢血管的直接電凝 , 避免大量出血現(xiàn)象的發(fā)生。內(nèi)鏡下腦室腹腔分流術(shù)主要在交通性腦積水、腦脊液吸收障礙患者的治療中使用 , 對(duì)于造瘺失敗或者三腦室底造瘺失敗患者不適宜 , 內(nèi)鏡下行分流管調(diào)整術(shù)主要用于已經(jīng)接受過分流術(shù)治療 , 然而分流管阻塞或分流管位置不佳患者、雙側(cè)分流失敗患者。腦室-囊腫造瘺術(shù)主要在透明隔囊腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫、腦室內(nèi)囊腫等患者的治療中使用。

總之 , 準(zhǔn)確診斷腦積水類型 , 根據(jù)適應(yīng)證給予相應(yīng)的手術(shù)治療有助于促進(jìn)患者康復(fù) , 降低死亡率。

［1］陳建寧 .神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水 36 例臨床分析 .中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志 , 2004, 9(10):465.

［2］劉敏 . 細(xì)菌性腦膜炎并腦積水的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素 .實(shí)用臨床兒科雜志 , 2012, 27(10):774.

［3］林佳平 .兒童后顱窩腫瘤合并腦積水的治療及預(yù)后影響因素分析 .中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志 , 2011, 10(5):489.

2014-05-04］

450000 河南省鄭州市第二人民醫(yī)院