申團(tuán)結(jié)，黃泰康

（1.沈陽(yáng)藥科大學(xué) 現(xiàn)代社會(huì)藥學(xué)研究中心,遼寧 沈陽(yáng)110016；2.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局,北京 100810）

基于新醫(yī)改的藥品定價(jià)機(jī)制改革初探

申團(tuán)結(jié)1，黃泰康2△

（1.沈陽(yáng)藥科大學(xué) 現(xiàn)代社會(huì)藥學(xué)研究中心,遼寧 沈陽(yáng)110016；2.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局,北京 100810）

新醫(yī)改的推行成效顯著，獲得國(guó)內(nèi)外各層次群體的認(rèn)可。由于歷史和機(jī)制問(wèn)題，藥價(jià)虛高仍大面積存在，制定完善的藥品定價(jià)機(jī)制，提高醫(yī)療資金使用效率，有利于醫(yī)改事業(yè)的順利健康推行。

藥品定價(jià)機(jī)制改革；新醫(yī)改；資金使用效率；藥價(jià)虛高

隨著新醫(yī)改的全面推行，醫(yī)保與新農(nóng)合的覆蓋面不斷擴(kuò)大，廣大人民群眾不但享受到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)也逐漸減輕。但是，隨著新醫(yī)改的逐層推進(jìn)，存在的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)。例如藥品降價(jià)招標(biāo)等措施按下葫蘆浮起瓢，藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍客觀存在[1]。這些問(wèn)題的存在必將影響人民群眾對(duì)新醫(yī)改實(shí)施效果的判斷，同時(shí)也占用了原本就比較緊張的醫(yī)改資金，進(jìn)而對(duì)新醫(yī)改的效率與公平造成嚴(yán)重影響。

1 導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的因素

1.1 生產(chǎn)環(huán)節(jié)價(jià)格虛高 從藥品生產(chǎn)企業(yè)的來(lái)源來(lái)看，外資企業(yè)以及合資企業(yè)的藥品普遍存在著生產(chǎn)環(huán)節(jié)價(jià)格虛高的現(xiàn)象。究其原因，主要在于國(guó)內(nèi)藥品的定價(jià)機(jī)制存在問(wèn)題，一些專利在國(guó)際上已經(jīng)過(guò)期的藥品，在國(guó)內(nèi)卻被以“原研藥”的形式加以保護(hù)，并且這一類藥品在高端藥品市場(chǎng)占有相當(dāng)大的份額，獲取的利潤(rùn)也相當(dāng)豐厚。規(guī)格與通用名相同的藥品，從零售價(jià)格上來(lái)講，外資企業(yè)與合資企業(yè)普遍高于內(nèi)資企業(yè)2倍以上甚至更高，并且流通環(huán)節(jié)中的費(fèi)用率也比內(nèi)資企業(yè)低得多，這樣，外資企業(yè)與合資企業(yè)就會(huì)賺取高額的利潤(rùn)。

從內(nèi)資企業(yè)方面來(lái)看，普藥企業(yè)普遍存在著利潤(rùn)微薄或者虧損的現(xiàn)象，即使以新特藥為主打產(chǎn)品的企業(yè)其利潤(rùn)也被政府招標(biāo)、降價(jià)以及流通環(huán)節(jié)雙面擠壓，使其利潤(rùn)率大大降低，這樣就導(dǎo)致整個(gè)行業(yè)難以獲取豐厚的利潤(rùn)，導(dǎo)致研發(fā)以及再生產(chǎn)方面的投入出現(xiàn)嚴(yán)重不足，部分企業(yè)甚至在經(jīng)營(yíng)行為上缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，難以從戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上與外資企業(yè)相抗衡。

1.2 畸形的流通環(huán)節(jié) 目前我國(guó)特殊的醫(yī)藥不分家的醫(yī)療體系，使得醫(yī)生在藥品的應(yīng)用上起著一定的導(dǎo)向作用，同時(shí)還造成了我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)在醫(yī)藥銷售方面起到了決定性的作用[2]。

外企及合資企業(yè)捆綁成共同體，并借助我國(guó)的支持政策獲取巨額的利潤(rùn)。為達(dá)到銷售藥物的目的，他們結(jié)合各種學(xué)術(shù)推廣活動(dòng)舉辦各種各樣的活動(dòng)，例如臨床路徑規(guī)范、國(guó)外考察、會(huì)議、沙龍等，并且邀請(qǐng)的對(duì)象主要為具有發(fā)言權(quán)的專家或者醫(yī)生。這樣，外企及合資企業(yè)就通過(guò)這些“軟環(huán)節(jié)”帶動(dòng)了藥品的銷售與使用。在舉辦各種各樣活動(dòng)的同時(shí)，部分藥企甚至在“軟環(huán)節(jié)”投入的同時(shí)大打金錢促銷牌，通過(guò)“臨床觀察費(fèi)”等多種類型的金錢促銷方式，搶占學(xué)術(shù)以及藥品銷售的陣地。

在外企及合資企業(yè)多種銷售方式的壓力下，內(nèi)資企業(yè)也在想方設(shè)法尋找合適的銷售路徑，增加藥品流通環(huán)節(jié)中的費(fèi)用額度，通過(guò)“帶金銷售”等經(jīng)濟(jì)刺激方式刺激醫(yī)生開(kāi)出包含某些藥品的處方。目前，這種方式普遍存在，并且已經(jīng)成為相當(dāng)多內(nèi)資企業(yè)賴以生存的主要方法。

部分藥企還通過(guò)招標(biāo)、藥品醫(yī)保等方式獲取利潤(rùn)，通過(guò)過(guò)票公司或者自有等方式開(kāi)出虛高的發(fā)票，發(fā)票到達(dá)醫(yī)院并回款后在給醫(yī)生一定數(shù)額的先進(jìn)提成，促使醫(yī)生開(kāi)出包含這些藥品的處方，以達(dá)到銷售的目的。這樣就產(chǎn)生了大量的倒賣發(fā)票以及醫(yī)生坐收回扣等醫(yī)療行業(yè)特有的現(xiàn)象。藥品價(jià)格由出廠價(jià)到醫(yī)院招標(biāo)價(jià)往往實(shí)現(xiàn)4倍左右的增長(zhǎng)，但作為平臺(tái)的醫(yī)藥公司只實(shí)現(xiàn)2%-3%的利潤(rùn)空間，其余部分被流通環(huán)節(jié)層層占用。

1.3 投機(jī)研發(fā)行為 為達(dá)到提高銷售價(jià)格賺取高額利潤(rùn)的目的，外企以及合資企業(yè)還會(huì)使用原研、專利、單獨(dú)定價(jià)、銷售額排名、原料進(jìn)口、歐盟認(rèn)證等附件資質(zhì)。

而內(nèi)資企業(yè)則想方設(shè)法，甚至采取更換藥品的規(guī)格、劑型、裝量、批量仿制、單獨(dú)定價(jià)、組合包裝、申請(qǐng)組合專利等曲線突破的方法達(dá)到銷售的目的。

當(dāng)前，在我國(guó)國(guó)內(nèi)的新型藥物的研發(fā)方面，外企以及合資企業(yè)主要通過(guò)“原研藥”的方式，想方設(shè)法使產(chǎn)品的生命周期一步步延長(zhǎng)，以投機(jī)行為在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)運(yùn)作；而國(guó)內(nèi)藥企也通過(guò)各種方式進(jìn)行仿制，并將各種文件附加其上，以達(dá)到產(chǎn)生增值效應(yīng)的目的。總體上來(lái)看，國(guó)內(nèi)藥企進(jìn)行新藥研發(fā)的活動(dòng)基本上都是充滿投機(jī)性的行為[2-3]。

2 目前國(guó)家藥品價(jià)格管理的主要辦法及存在問(wèn)題

2.1 以發(fā)改委為主導(dǎo)的價(jià)格管理體系 即以發(fā)改委、物價(jià)局為主導(dǎo)的藥品調(diào)價(jià)（以降價(jià)為主）和藥品物價(jià)備案制度。

2.1.1 積極影響 有效地降低了目錄內(nèi)藥品整體費(fèi)用，壓低了流通領(lǐng)域利潤(rùn)空間，提高了醫(yī)療資金的使用效率。這是降低藥價(jià)虛高最直接簡(jiǎn)潔的方式之一，通過(guò)前提調(diào)研、專家論證、發(fā)布降價(jià)通知，最后影響各省市中標(biāo)價(jià)、醫(yī)院零售價(jià)，從而直接降低藥品零售價(jià)格、打擊中間渠道費(fèi)用、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，從而造福人民群眾。

2.1.2 存在問(wèn)題 只能降低部分藥品價(jià)格，不能降低整體藥品費(fèi)用總額：由于市場(chǎng)存在嚴(yán)重的尋租行為，被降價(jià)藥品利潤(rùn)空間降低，銷售下滑，沒(méi)有被降價(jià)藥品順勢(shì)替代[4-5]。

促使企業(yè)逆向操作：從藥品物價(jià)備案源頭提價(jià)，通過(guò)政府公關(guān)甚至做專家工作實(shí)現(xiàn)藥品提價(jià)，間接提升了整體藥品物價(jià)水平。

降價(jià)造成部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品從醫(yī)院市場(chǎng)消失，不能滿足人民群眾用藥需要：由于降價(jià)后利潤(rùn)空間極度壓縮，部分藥品進(jìn)不了醫(yī)院銷售目錄，或者進(jìn)入醫(yī)院后沒(méi)利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致零銷售。降價(jià)造成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)重新洗牌，出現(xiàn)“劣藥驅(qū)逐良藥”的逆向選擇：某些沒(méi)有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)、副作用不明確的新上市藥品，可以因獨(dú)家及專利等因素，同時(shí)由于競(jìng)品被降價(jià)獲得相對(duì)高價(jià)位及操作空間。在醫(yī)院銷售中趁機(jī)大幅度搶占市場(chǎng)份額。

降價(jià)時(shí)很少觸及所謂“原研藥品”：這種在國(guó)際上專利過(guò)期，在國(guó)內(nèi)卻區(qū)別對(duì)待的非專利藥品通過(guò)價(jià)格優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)上占據(jù)較大的市場(chǎng)份額并獲得高額利潤(rùn)，影響到醫(yī)療費(fèi)用的資金效率。

2.2 國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)的醫(yī)保、新農(nóng)合目錄及基本藥物目錄

2.2.1 積極影響 確立了基本的藥品報(bào)銷范圍和價(jià)格體系，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)有了范圍和最高限價(jià)。醫(yī)保、農(nóng)合、基本藥物目錄有財(cái)政費(fèi)用報(bào)銷支撐，因此在用藥上有引導(dǎo)和調(diào)整作用。同時(shí)，新進(jìn)目錄產(chǎn)品基本上都會(huì)一定程度降價(jià)，也節(jié)省了一定醫(yī)療費(fèi)用。因涉及到費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)且分類較科學(xué)，這些目錄是長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)家調(diào)整藥品價(jià)格的有效工具。

2.2.2 存在問(wèn)題 醫(yī)保、農(nóng)合和基本藥物目錄范圍和價(jià)格對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)影響深遠(yuǎn)，部分生產(chǎn)企業(yè)將資源用于政府公關(guān)環(huán)節(jié)，花費(fèi)金錢使獨(dú)家產(chǎn)品進(jìn)目錄且不降價(jià)。這部分企業(yè)在成功收益后會(huì)將“經(jīng)驗(yàn)”復(fù)制并導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)不良風(fēng)氣，造成醫(yī)療資金使用的不效率。建立完善的藥品評(píng)價(jià)體系和成本監(jiān)控體系將目錄回歸到公益性至關(guān)重要。

各地區(qū)有對(duì)省級(jí)醫(yī)保和地市級(jí)新農(nóng)合目錄以及基本藥物目錄的調(diào)整權(quán)。在缺乏監(jiān)督管理和統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，容易滋生腐敗。建議由國(guó)家在考慮各區(qū)域特殊情況下，收回目錄調(diào)整權(quán)以維護(hù)行業(yè)秩序。

2.3 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基本藥物集中招標(biāo)掛網(wǎng)

2.3.1 積極影響 各?。ㄊ校┓菭I(yíng)利性醫(yī)院及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一招標(biāo)，藥品采購(gòu)逐步規(guī)范，在一定程度降低了藥品采購(gòu)費(fèi)用并降低了藥品單價(jià)。

2.3.2 存在問(wèn)題 因流通環(huán)節(jié)問(wèn)題仍存在，同發(fā)改委降價(jià)效果類似，會(huì)造成“劣藥驅(qū)逐良藥”的逆向選擇。

尋租行為滋生腐敗，部分生產(chǎn)企業(yè)與招標(biāo)公司甚至地方有關(guān)部門勾結(jié)。通過(guò)制定招標(biāo)規(guī)則、圍標(biāo)、評(píng)標(biāo)等實(shí)現(xiàn)高價(jià)中標(biāo)，確保流通環(huán)節(jié)費(fèi)用空間，促進(jìn)銷售[6-7]。

在流通領(lǐng)域尚未理順情況下，多頻次招投標(biāo)和降價(jià)嚴(yán)重?cái)D壓企業(yè)新產(chǎn)品生命周期，造成很多產(chǎn)品最多銷售3-5年。企業(yè)投機(jī)性心態(tài)普遍，在研發(fā)和銷售環(huán)節(jié)都不愿意長(zhǎng)線投資。

3 策略

3.1 按照國(guó)際慣例以及相關(guān)法規(guī)，將外企以及合資企業(yè)“原研藥”的超級(jí)待遇廢除，全面推行無(wú)差別定價(jià)，確保內(nèi)資企業(yè)與外企以及合資企業(yè)的平等地位。這樣，不但能夠降低我國(guó)在高端藥品方面的支出，還可以大大降低我國(guó)在醫(yī)療費(fèi)用方面的開(kāi)支，同時(shí)還可以引導(dǎo)形成良性的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

3.2 貫徹執(zhí)行基本藥物制度,將安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的基本藥物納入目錄，并努力擴(kuò)大這些藥物在醫(yī)院中的藥品比例以及使用范圍，提升常規(guī)藥物的效率，替代高價(jià)藥物，壓縮高價(jià)藥品的使用范圍。

將經(jīng)濟(jì)學(xué)概念引入遴選藥品程序，針對(duì)納入到基本藥物目錄之中并且比較暢銷的藥品制定定期價(jià)格檢查規(guī)則，針對(duì)價(jià)值鏈管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)成本和費(fèi)用進(jìn)行核定，切實(shí)改變藥價(jià)虛高現(xiàn)象，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理使用[8-9]。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)合以及醫(yī)保藥品錄價(jià)格管理[10-12]，嚴(yán)格按照規(guī)定的價(jià)格設(shè)定浮動(dòng)的范圍，確保農(nóng)合、醫(yī)保藥品定價(jià)的合理與規(guī)范，并且形成定期動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[13]。

3.4 全面推行以省級(jí)為單位的藥企自主定價(jià)產(chǎn)品備案制度，在參考相同類別產(chǎn)品價(jià)格的基礎(chǔ)上制定完善的價(jià)格備案制度。

3.5 健全招標(biāo)掛網(wǎng)制度 推行分級(jí)掛網(wǎng)招標(biāo)[14-15]，特別是省級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)的產(chǎn)品更要嚴(yán)格執(zhí)行，并且針對(duì)類型不同的產(chǎn)品實(shí)施針對(duì)性的招標(biāo)定價(jià)制度。

針對(duì)農(nóng)合、醫(yī)保目錄中的產(chǎn)品以及基本用藥目錄上的產(chǎn)品采取單獨(dú)招標(biāo)的方式進(jìn)行，在保證產(chǎn)品質(zhì)量以及供應(yīng)的基礎(chǔ)上盡量壓縮產(chǎn)品的生產(chǎn)與流通中的利潤(rùn)，切實(shí)降低藥品的價(jià)格以及費(fèi)用。

對(duì)于普藥產(chǎn)品中質(zhì)量過(guò)硬且價(jià)格低廉的產(chǎn)品可以采取專家委員會(huì)定價(jià)以及自行采購(gòu)的方式進(jìn)行，鼓勵(lì)其銷售，若這些普藥產(chǎn)品因?yàn)檩^大幅度的降價(jià)對(duì)正常供應(yīng)造成影響時(shí)，可以采取提高價(jià)格的方法促進(jìn)生產(chǎn)，以保證其正常的供應(yīng)。

針對(duì)自主定價(jià)產(chǎn)品采取分等級(jí)招標(biāo)的方式進(jìn)行，在招標(biāo)過(guò)程中，按照原研、專利等因素確定中標(biāo)價(jià)格，并且在中標(biāo)執(zhí)行的過(guò)程中進(jìn)行全程監(jiān)控[16]。

3.6 對(duì)藥品附加資質(zhì)認(rèn)真審核，避免部分藥企渾水摸魚，以假亂真。對(duì)于通用名相同但劑型、規(guī)格以及裝量不同的藥品要嚴(yán)格執(zhí)行差比價(jià)。對(duì)于弄虛作假的工藝制備專利、各種類型的組合物堅(jiān)決不予認(rèn)可，全面營(yíng)造優(yōu)良醫(yī)藥營(yíng)銷環(huán)境，從而帶來(lái)公平效率的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

3.7 努力創(chuàng)造“醫(yī)藥分家”的條件，并適時(shí)推出，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的收入，真正阻斷藥品銷售與醫(yī)務(wù)人員收入之間的關(guān)系，完善醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)體制，規(guī)范銷售行為。

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Thoughts on the drug pricing system for the new medical reform

SHEN Tuan-jie1, HUANG Tai-kang2△
(1.Research Center of Modern Social Pharmacy,Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016,China；2.State Food and Drug Administration, Beijing 100810, China)

New healthcare reform has been achieved remarkable effects and had a lot of acceptance by people at home and abroad. As the reason of the historical and medical system problem, high Medicine Price still exists in the most area of China. It is necessary to establish a reasonable mechanism of drugpricing and improve fi nancial ef fi ciencies of medical reform to guarantee the smooth and healthy development of healthcare reform.

mechanism of drug pricing；new healthcare reform； fi nancial ef fi ciency；high medicine price

R 956

A

1005-1678(2014)01-0156-03

申團(tuán)結(jié)，男，博士在讀，研究方向：藥事管理學(xué)，E-mail：onion 09@126.com；黃泰康，通信作者，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：社會(huì)藥學(xué)研究， E-mail:17995798@qq.com。